妇产科首次病程记录

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1、首次病程记录科室：妇产科姓名：XXX病室：4-2住院号：2012-02-11孕妇xxx，女，22岁，已婚，住xxx，因“停经X+x月，阵发性下腹痛X+小时”于2012年02月11日11时步行入院。一、病例特点：1、育龄妇女，G4P1，现有一女孩，体健。2、平素月经规则，LMP2011-05-07，EDC2012-02-14，停经后有恶心呕吐等早孕反应，持续约一个月，孕4+月自觉胎动至今，孕期产前外院检查无特殊。孕期食欲睡眠好，能胜任一般家务劳动，孕期无头晕头痛，无阴道流血，流水，于今早6:00无诱因出现下腹痛，呈阵发性痛，无伴阴

2、道流血、流水，遂于今日11:00在家人陪同下步行入院。3、平素体健，个人史无特殊，G4P1，丈夫体健，家族史无特殊。4、体格检查：T36.5℃，P80次∕分R18次∕分BP120∕72mmHg神清，自动体位，，体查合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，心肺听诊无特殊，妊娠腹肝脾肋下无扪及肿大，双肾区无叩击痛，脊柱无畸形，生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。5、产检：宫高：33cm腹围：89cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。肛查：胎膜未破，宫口

3、开2cm，S-3cm。骨盆外测量24cm-26cm-19.5cm-9cm。6、辅助检查：暂缺。二、诊断及鉴别诊断诊断：1、G4P1G39+4WROT单胎临产诊断依据：1、停经9+月，阵发性下腹痛4+小时。2、宫高：33cm腹围：89cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。3、辅助检查：暂缺鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别三、治疗计划：1、完善相关检查2、注意胎心音及产程进展情况，选择适当分娩方式。3、母乳喂养知识宣教签名：第1页