西医综合考研外科心力衰竭的器械治疗.docx

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1、西医综合考研外科：心力衰竭的器械治疗　　急性心衰是我们心血管医生临床非常常见的急症之一，但是长期以来，其治疗并无突破性进展，尽管目前有数十种在研或已研的药物，但其效果均不理想，临床应用的血管活性药物与三十年前也并无变化。患者的预后也很差，过去的30年中其病死率也无明显降低。对于终末期心力衰竭，单纯的药物治疗往往不能满足临床的需要，在药物治疗的基础上，器械治疗可以缓解症状，或防止症状进展致死亡，可为进一步心脏手术比如心脏移植羸得宝贵的时间。　　1.经皮主动脉球囊反搏IABP　　IABP是由固定在导管的圆柱形气囊构成，通过股动脉安放在左锁骨下的降主动脉以远1—

2、—2cm处。导管近端位于左锁骨下动脉末梢，远端位于肾动脉，在舒张早期气囊充气，提高冠脉灌注压力，改善冠脉血流，对缺血性心肌病患者可以改善心肌收缩，在收缩期气囊放气，可以减轻后负荷，降低心室壁张力及心肌氧耗，增加外周灌注。　　IABP属被动式辅助装置，依赖于患者自身心脏的电机械活动触发机械泵而与心脏的舒缩活动保持同步。适用于急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克，伴有血流动力学障碍的严重冠心病(如急性心肌梗死伴机械并发症);急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿;左室辅助装置或心脏移植的过渡期;左室射血分数低或严重血流动力学不稳定的心衰患者进行复杂介入治疗(左主干病

3、变、多支病变)时。IABP能纠正血流动力学紊乱、改善心肌及重要脏器灌注、争取抢救时间，为进一步处理介入并发症或转入外科手术治疗提供时机，在心衰患者进行心脏手术时可降低患者的手术风险。这一技术目前在我国大医院中的应用比较普遍，然而在中小医院中的应用尚待普及。　　由于IABP的同步触发依赖于心脏自主收缩，对于心脏停搏或严重心源性休克的患者，其支持强度是有限的，并且不能应用于重度主动脉瓣返流、主动脉夹层及严重外周动脉疾病的患者。　　2.体外膜式人工肺氧合器(ECMO)　　体外膜式人工肺氧合器(ECMO)，可短期辅助心脏功能，作为心脏移植或心肺移植的过渡。ECMO

4、可简单地解释为将静脉血引出体外后通过氧合器提供氧气并去除二氧化碳，再注回静脉或动脉中，起到部分心肺替代作用，以改善人体组织器官的氧合血供。ECMO在心脏重症的抢救治疗中具有一定优势，可采用经皮方式进入体内、具有通过改善组织灌注减轻炎症反应的潜力、无药物治疗的不良反应、可降低心源性休克的死亡率，且在左、右心室以及高血流量双心室衰竭时也有支持作用。可将血液从患者的中心静脉引出，气体交换后回输至中心静脉，即VV-ECMO，只提供气体交换。也可将血液从静脉系统引出，气体交换后回输至动脉，即VA-ECMO，可提供呼吸和循环支持。　　3.经皮置入心室支持装置　　此类装

5、置主要有Impella泵和TandemHeart泵，Impella泵为通过跨主动脉瓣的轴流泵协助将血液从左心室泵入升主动脉。目前有Impella2.5和Impella5两种规格。Impella2.5经皮置入，可提供2.5L/min的流量支持，主要适用于冠脉介入治疗中高风险患者。Impella5须经股动脉或腋动脉插入，可提供5L/min的流量支持，适用于心源性休克、PCI高风险患者。然而，小型随机对照研究并未证明与IABP相比降低心源性休克患者的30天死亡率。　　4.左室辅助装置(LVAD)　　LVAD治疗能够突破心脏移植供体短缺和移植受体年龄的限制，近10

6、年随着器械改进和临床研究的快速发展，目前已在终末期心衰和急性心衰治疗中发挥了巨大的作用。2014《中国心力衰竭认断和治疗指南》推荐的适应证为使用优化药物和器械治疗后仍有严重症状>2个月，且至少合并以下项者适合置入LVAD:　　(1)左室射血分数(LVEF)<25%和峰值摄氧量<12ml/kg.min;(2)近12个月内无明显诱因因心衰住院次数>=3次;(3)依赖静脉正性肌力药物治疗;(4)因灌注下降而非左室充盈压不足导致的进行性终末器官功能不全(肾功能/肝功能恶化);(5)右室功能恶化。　　尽管LVAD治疗终末期心衰患者取得了非常好的临床效果，但其相关并发

7、症也值得关注，包括泵血栓、右心衰、出血、感染、卒中、恶性心律失常、泵失效等。其中右心衰和泵血栓是最常见和影响预后的主要并发症，避免发生LVAD置入后右心衰的关键为减少出血的发生、降低肺循环阻力及加强右心收缩力，必要时置入右室辅助泵。