心衰中肾素一血管紧张素一醛固酮系统(raas)相关药物治疗

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1、心衰中肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）相关药物治疗主讲人：临床－1班杨嫣同组人：李雅巍杨曦张芳刘佳张颂一概述1神经内分泌的过度激活对心衰发病的影响神经内分泌的过度激活在心衰发病的过程中起到了关键性的作用。心衰发病的早期阶段，神经内分泌的激活起了代偿作用，包括交感神经的兴奋使心率加快、心肌收缩力增强，使每搏输出量及每分输出量均增加；肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，增加了钠水潴留，通过增加前负荷增加了心输出量，同时血压的增高也对组织灌注有益。随着心力衰竭的进展，神经内分泌的过度激活恶化了心力衰竭的血流动力学和病理过程。心率的过度增快缩短了舒张期，使心排血量降低，前负荷的过度增

2、加使静脉系统淤血，导致水肿和呼吸困难，而动脉系统的缺血及血管收缩使组织灌注日趋恶化。同时，儿茶酚胺、血管紧张素-Ⅱ和醛固酮的生物学作用恶化了CHF的病理过程，促进了心脏重构。目前已明确导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑，神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，因此，当前治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。2RAAS激活与系统中各成分的作用现已知的有关RAAS激活的机制如下：心排血量的降低导致了神经内分泌机制的激活.包括SNS（交感神经系统）和RAAS。心力衰竭时，心排血量显著下降，周围组织器官灌注不足而致缺血、缺氧,SN

3、S最先被激活使心率立刻增加，心肌收缩力增强，心排血量迅速回升.外周血管收缩，血压上升，组织灌注压也随之升高。与此同时，肾血管的收缩刺激肾素分泌，从而激活RAAS。肾内有两种感受器与肾素分泌的调节有关。一是人球小动脉处的牵张感受器，另是致密斑感受器。心力衰竭时，肾血流量减少，人球小动脉的压力下降，血流量减少，于是对小动脉壁的牵张刺激减弱，可使肾素释放量增加;同时，由于人球小动脉的压力降低和血流量减少，肾小球滤过率减少，滤过的Na离子量也因此减少，以致到达致密斑的Na离子量也减少，于是激活致密斑感受器，也可使肾素释放。肾素含量和活性的增加，大大刺激了AngI生成。AngI可作用于血管平滑

4、肌细胞上Al受体使毛细血管前小动脉收缩，增加外周血管阻力，并可增加肾上腺素活性，使肾素进一步释放，激活肾脏Al受体，肾近曲小管钠重吸收增加;激活肾上腺皮质An受体，使醛固酮合成和分泌增加，造成水钠储留，钾排出增加;作用于神经系统，使垂体后叶血管加压素释放，造成水储留。过量的醛固酮可作用于血管平滑肌、心肌，促使其增殖，肥厚重构;由于排钾过多，影响心肌细胞的钾平衡，可致心律失常甚至碎死。在细胞水平上，AngI通过作用于Al受体使心肌细胞和成纤维细胞的多种基因上调产生心肌肥厚和纤维化，这是心力衰竭的重要病理基础。AngI也可通过血管紧张素转化酶转变成AngⅡ进一步转化为AngⅢ，两者均有收

5、缩血管的作用。二目前应的RAAS系统相关药物1血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI抑制血管紧张素转换酶（ACE）后，至少通过3种机制发挥治疗效益。首先，ACEI通过阻断AngⅠ转换成AngⅡ，显著降低了循环中和组织中的AngⅡ水平，从而减轻了AngⅡ收缩血管，刺激去甲肾上腺素释放，刺激血小板聚集，促进心肌细胞肥厚等病理作用。其次，ACE被抑制后血浆缓激肽浓度增高，具有扩张血管，保护血管内皮功能的效益，但会造成咳嗽和血管性水肿的发生。第三，AngⅡ生成减少后，AngⅠ会更多地转化成为Ang1-7，后者可拮抗AngⅡ的心血管毒性作用2AngⅡ受体阻断药（ARB）现有ARB均为选择性

6、的AT1受体拮抗剂，因此能阻断经AT1受体介导的AngⅡ的病理生理作用。此外，AT1受体被阻断后，血浆中的肾素和AngⅡ水平增高，大量AngⅡ更多地作用于血管紧张素Ⅱ2型受体（AT2）。AT2受体的生理效应尚不完全清楚，可能具有抗增生、扩张血管和促进凋亡等作用。因此有专家认为，ARB治疗的效益部分来自于对AT2受体的刺激。但也有研究发现，长期刺激AT2受体可能会引起刺激生长、促发炎症和抗血管生成等不良后果。总结ARB主要有以下三个作用①直接作用于心脏、肾、血管壁上的AT,，使两条途径产生的AngI都能阻断。（现已明确,除经典途径外,AngII的产生还有其它旁路。包括组织蛋白酶G、组织

7、纤溶酶原激活剂、弹性蛋白酶、糜酶催化活性较ACE高20倍），从而使外周血管扩张，水钠储留缓解，心脏的前、后负荷减轻。②作用于交感神经突触前膜的AT1，使去甲肾上腺素释放减少，交感神经活性降低，恢复颈动脉窦的敏感性，减轻过高的交感张力，降低心率.③AT1的抑制使体内肾素和AngⅡ代偿性升高，作用于AT2受体，使AT2活性增强，拮抗AT1的作用，抑制细胞增殖并加速细胞凋亡，对抗心脏和血管重塑，延迟或逆转心肌肥厚，降低左室重量指数，改善心功能。与ACEI不同，A