医疗高质量管理系统实施方案设计..doc

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1、XXX医院2018年医疗质量管理工作实施方案医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。一、指导思想（一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，规医务人员

2、的医疗行为。（三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。（四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。二、控制指标1.病床使用率≥85％2.病床周转次数≥20次/年3.平均住院天数≤10天4.入院病人三日确诊率≥90%5.择期手术患者术前平均住院日≤3天6.入出院诊断符合率≥95％7.手术前后诊断符合率≥95％8.临床主要诊断、病理诊断符

3、合率≥60％9.急危重症抢救成功率≥85％10.疑难病症好转率≥90％11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％12.甲级病案率≥90％（无丙级病案）17.无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故18.三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰19.医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰；20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％21.院急会诊到位时间≤10分钟22.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用23.单病种治愈好转率高于同级医院水平24.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％25.法定

4、传染病报告率100％门（急）诊1.处方合格率≥95％2.门诊病历书写合格率≥90％3.门诊与出院诊断符合率≥90％4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟5.急救物品完好率100％6.器械、仪器完好率90%护理1.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％2.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％3.病人对护理工作和服务态度满意度≥90％4.健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%5.护理表格书写合格率≥95％6.一人一针一管

5、执行率应达到100％7.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％8.无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）9.年护理严重差错发生次数≤0.510.年护理事故发生次数为零11.新护士上岗前培训率100%12.护士、护师规化培训率70%13.主管护师以上继教覆盖率≥80%14.技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率≥95%15.护理人员理论考试每年一次，参与率≥95%16.病房床位与病房护士比例1：0.4医院感染1.医院感染率≤10％2.医院感染漏报率≤10％3.无菌手术切口感染率≤0.5％4.医疗器械消毒灭菌合

6、格率达到100％5.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％医技总的质量目标：1.医技科室检查报告准确率≥95%2.检查报告误诊率≤3％3.报告及时性≥95%4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时5.检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时6.B超、镜查完即发报告7.放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时8.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9.万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1.Ｘ光摄片甲片率≥9

7、0％2.废片率≤0.5%3.X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4.阳性率：普通片、CT、MRI检查阳性率≥70％检验科：1.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）2.临床化学室质控各项CV值，在允许误差围达到规定标准3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）4.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％5.尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%6.报告单审核率达100%药剂科：1.处方复核率≥90％2.调配处方差错率≤1/100003.中药处方饮片误差≤±5%4.无假冒伪劣及

8、霉烂变质的药品5.药品供应满足率≥95%6.药品收入占总收入比例≤40％7.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％8.出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40％9.每100处方使用抗菌药物的比例≤15％三、具体要求及措施（一）健全管理体系医院医疗质量管理委员会委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药