医院感染控制系统实施方案设计.doc

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1、***医院医院感染控制实施方案【医院感染管理控制目标】1．医院感染发病率≤10%。2．医院感染漏报率≤l0%。3．无菌手术切口感染发生率≤1.5%，无菌切口甲级愈合率≥97%。4．消毒灭菌合格率l00%。5．一人一针一管执行率l00%。6．使用中皮肤消毒剂，细菌数≤l0cfu/ml，其他的消毒剂细菌数≤l00cfu/ml，不得检出致病微生物。每季度生物监测一次。7．使用中灭菌剂：每季度监测一次，无菌生长。戊二醛化学监测每周不少于一次。8．使用中紫外线灯管照射强度：普通30w直管紫外线灯应≥70UW／cm2。使用寿命：即由新灯的强度降低到70μW/cm2（功

2、率≥30W），或降低到原来新灯强度的70%（功率＜30W）应不低于1000h。9．压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。10．进入人体无菌组织、器官，脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品必须无菌。11．母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手，不得检出沙门菌。12．各种消毒后的镜细菌总数<20cfu／件，不得检出致病菌；灭菌后镜、活检钳和灭菌物品必须无菌。13．一次性注射器、输液器每批进行热源监测。14．血液净化系统：透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，不得检出致病微生

3、物。15．医院感染暴发定义：短时期出现3例以上（含3例）相同部位或不同部位医院时应立即报告医院感染管理科，随后补报医院感染报告卡。医院发生5例的医院感染，因感染导致死亡，因感染导致3人以上人身损害，医院应当在12小时报告卫生局与疾病控制中心。医院发生10例的医院感染，发生特殊或新发病原体的医院感染，发生重大公共影响或不良反应的医院感染，医院应当于2小时报告卫生局与疾病控制中心。16．建立健全抗感染药物应用的管理制度，抗感染药物应用率力争控制在50%以下。17．采用前瞻性监测和回顾性调查相结合的方法进行全面综合性监测。18．医务人员医院感染专业知识培训每年每

4、人不少于6学时；专职管理人员每年每人不少于15学时；新上岗人员岗前培训每年不少于3学时。19．物体表面消毒效果的监测各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准：物体表面：Ⅰ-Ⅱ类区域，物表细菌总数≤5CFU/cm2；Ⅲ-Ⅳ类区域：细菌总数≤10CFU/cm2。空气监测：Ⅰ类区域洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB50333。Ⅱ类区域（非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区）空气中的细菌菌落总数≤4CFU/(15min、直径9.0cm平皿)。Ⅲ

5、-Ⅳ类区域（儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房）空气中的细菌菌落总数≤4CFU/(5min、直径9.0cm平皿)。手卫生效果的监测：手卫生合格的判断标准。a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。20．连续使用中的湿化瓶、雾化器管道、早产儿暖箱湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应每日更换灭菌水。21．医疗废物应分类收集，无害化处理，双交接、双登

6、记、双签名。【医院感染管理控制措施】1．健全医院感染三级网络体系：三级网络为医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染管理小组。医院感染委员会每季度必须召开会议，遇到重大问题时要立即召开会议，充分发挥三级网络作用。2．实施医院感染控制的全面教育。(1)医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位进行培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。(2)培训容包括：职业道德规，医院感染管理相关的理论、法律、法规、规章制度等；预防和控制医院感染的目的意义；抗生素合理使用、消毒、灭菌、隔离、监测

7、、医疗废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。3．搞好医院感染全面监测。(1)做好住院病人医院感染监测：临床医师根据《医院感染诊断标准》，要求认真填写医院感染监测表，出现感染病例及时上报，院感科采取目标性调查与回顾性调查相结合的方法，对在院病人和出院病历进行检查。发现感染病例或有漏报现象，及时反馈回科室，责成主管医师补报，并与科室考评挂钩。(2)环境卫生学监测：各科室每月对科无菌物品监测，每季度对使用中的消毒液、消毒物品进行监测。高危重点科室增加对物体表面、空气、工作人员手进行全面监测，医院感染管理科抽查。针对重点部门、重点科室的医院感染现象进行

8、重点、目标性的微生物监测。根据监测结果提出改进措施，使医院感染管理