持续肾脏替代治疗指南ppt课件.ppt

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1、ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会2010年一、基本概念定义血液净化技术：各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。临床上一般将单次治疗持续时间<24h的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)；将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)装备装备血路水路电路原理-对流静水压原理-弥散PlasmafilterPlasmafilterAdsorbentAdsorbentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFCVVHDF-

2、SLEDCPF-PECHPCPFAHVHFUfUfUfUf+DDDDRVVRVVVRVVVVBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinQb=100ml/minQf=2-8ml/minQb=100-200ml/minQf=10-30ml/minK=15-45L/24hQb=100-200ml/minQf=2-4ml/minQf=10-30ml/minK=15-45L/24hQb=100-200ml/minPf=20-30ml/minCanbecoupledwithCVVHor

3、CVVHDFQb=100-200ml/minQf=2-8ml/minQd=50-200ml/minK=40-60L/24hDiffusion+Convection(Backfiltration)Qb=100-200ml/minQf=10-30ml/minQd=10-30ml/minK=20-50L/24hQb=100-200ml/minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDFQb=100-200ml/minPf=20-30ml/minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDFQb=200-300ml/minQf=50-100m

4、l/minK=60-120L/24hPlasma二、处方元素血管通路建立动静脉内瘘动静脉穿刺锁骨下静脉颈内静脉股静脉血管通路建立动静脉内瘘动静脉穿刺锁骨下静脉颈内静脉股静脉推荐意见1重症患者RRT建立血管通路，首选股静脉置管。置换液的配置配置原则无致热原电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标作个体化调节缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方置换液的配置配置方法碳酸氢盐配方乳酸盐配方柠檬酸盐配方置换液的配置配置方法碳酸氢盐配方乳酸盐配方柠檬酸盐配方推荐意见2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。滤器的

5、选择分类未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜特性通透性膜面积筛系数滤器的选择分类未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜特性通透性膜面积筛系数推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。管路的预冲与维护为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。管路的预冲与维护为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。推荐意见4应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。置换液的输注方式

6、NephronClinPract.2003;94(4):c94-98.AsaioJ.2006;52(4):416-422.前稀释后稀释置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异抗凝无出血风险重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2.0、APTT>60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略全身抗凝负荷剂量2000～5000

7、IU，维持剂量500-2000IU/h负荷剂量25～30IU/kg，维持剂量5～10IU/（kg·h）每4～6h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略全身抗凝推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT，可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略局部抗凝以普通肝素1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白使滤器前AC

8、T>250s和患者外周血ACT<180s抗凝普通肝素低分子肝素前列