肾病综合征的治疗课件

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1、肾病综合征的治疗肾病综合征定义发病机制对症治疗特异性治疗肾病综合征定义1.尿蛋白多于3.5g/d或50mg/kg体重2.血浆白蛋白低于30g/L3.水肿4.血脂升高肾病综合征的并发症高血压高凝状态急性肾功能衰竭慢性肾病的进展微量元素缺乏内分泌功能紊乱感染/免疫功能低下免疫因素非免疫因素孔径屏障电荷屏障蛋白尿蛋白尿发生机制肾病综合征的发病机制破坏肾小球滤过膜屏障受破坏↑血浆蛋白(白蛋白±球蛋白)漏出↓血浆白蛋白和血浆渗透压↑细胞内吞滤过的蛋白↑肾小管(集合管)NaCl重吸收(？↑Na/kATP酶↑cGMP磷酸二酯酶)↑组织间液量↓间质渗透压(当血浆渗透压<8mmHg，跨毛细血管渗透

2、压梯度消失)↓血浆容量水肿血浆容量正常/增加/降低取决于A与B的相互作用肾病综合征水肿形成机制AB肾病综合征的发病机制↓血浆蛋白肝脏↑LDL、Lp(a)LPL、LCAT辅因子从尿中丢失活力下降CM、VLDL清除减慢HDL异常高脂血症肾小球内单核巨噬细胞聚集肾小球内脂质沉积肾小球硬化系膜细胞的作用慢性肾病脂质代谢异常肾损伤机理肾病综合征的发病机制↑肾小球滤过膜通透性低白蛋白血症液体从血管漏出尿液丢失凝血抑制物,纤溶酶原增加↑肝脏合成纤维蛋白原、辅因子、脂蛋白等↑血小板聚集内皮细胞功能受损血液浓缩高凝状态类固醇治疗利尿剂免疫性损伤肾病综合征发生高凝状态机制肾病综合征的发病机制低白蛋白

3、血症低血浆胶体渗透压水份外渗部分病例有效血容量不足肾间质高度水肿↓肾血流量肾小管腔高压肾前性氮质血症扩容、利尿恢复↓GFR肾小管上皮损伤、坏死急性肾功能衰竭肾病综合征急性肾功能衰竭发生机制肾病综合征的发病机制压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管水肿的治疗利尿剂的分类(作用部位)近端小管利尿剂袢利尿剂远端小管利尿剂集合管利尿剂乙酰唑胺速尿噻嗪类氨氯吡嗪美托拉宗丁尿胺美托拉宗氨苯喋啶利尿酸螺内酯肾病综合征对症治疗利尿剂的分类利尿剂种类作用部位作用程度原发作用继发作用剂量(mg/d)并发症碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺近端+↓Na+/H+交换↑K+、HCO3-250-500低钾血症丢失高氮血症性酸中

4、毒袢利尿剂速尿亨利氏襻+++↓Na+/K+/2Cl吸收↑K+、丢失40-600低钾性碱中毒利尿酸+++↑H+分泌50-400噻嗪类氯噻嗪远端++↓Na+吸收↑钾丢失500-1000低钾性碱中毒氢氯噻嗪++↑H+分泌50-100美托拉宗++2.5-10保钾利尿剂氨苯喋啶集合管+↓Na+不高于吸收↓钾丢失100-300高钾性酸中毒↓H+分泌氨氯喋啶+5-10螺旋内脂+100-400肾病综合征对症治疗影响利尿剂疗效的因素1.血浆蛋白浓度2.血容量3.蛋白尿程度肾病综合征对症治疗利尿剂的副作用1.低血容量2.血液浓缩，易于形成血栓3.影响代谢，高尿酸血症及代谢紊乱4.电解质紊乱肾病综合征

5、对症治疗水肿的治疗轻度液体潴留达体重的3%限制食盐摄入4g/d(72mmol/d)弹力袜保钾类利尿剂，不单独使用，常与排钾类合用，高钾或GFR<25ml/min禁用双氢克尿噻12.5~50mg/d(如GFR>50ml/min)速尿40~80mg/d(如GFR<50ml/min)肾病综合征对症治疗中度液体潴留占体重的6%继续限钠2g/d(36mmol/L)速尿160~480mg/d丁尿胺1~2mg/dtorsemide40~160mg/d水肿的治疗（续）肾病综合征对症治疗重度液体潴留占体重10%以上继续限钠速尿160~480mg/d，口服或静注+美托拉美2.5~10mg/d丁尿胺1

6、~2mg/d+美托拉美2.5~10mg/dtorsemide40~160mg/d+美托拉美2.5~10mg/d水肿的治疗（续）肾病综合征对症治疗顽固性给一次负荷剂量后，持续静滴速尿20mg/h，或丁尿胺1mg/h；无盐白蛋白20~50g+速尿120mg，静滴；缓慢持续静-静脉超滤(使用高通透性膜、聚砜膜)。输入的白蛋白通常在24~48小时内排出肾病综合征水肿的治疗（续）肾病综合征对症治疗低蛋白血症/蛋白尿的治疗适量蛋白饮食0.8~1.0g/kg/dACEI和AⅡA40~50%降低蛋白尿，低盐非类固醇抗炎药急性肾衰，Ccr<70ml/min禁用3多不饱和脂肪酸输白蛋白用于异常困难

7、的情况，如严重浮肿、对利尿剂无反应等肾病综合征对症治疗降蛋白尿治疗的机制入球小A出球小A收缩入球小A低蛋白饮食NSAID潘生丁扩张出球小AACEIATRA肾病综合征对症治疗降低蛋白尿的药物疗法药物作者非类固醇抗炎药消炎痛150mg/dAlavietal.1986奈普生750-1500mg/dVriesendorpetal.1985ACE抑制剂开博通25-100mg/dLagrueetal.1987依那普利5-40mg/dApperlooetal.1991Lisinopril5-1