大连专利奖项目申报书.doc

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1、大连市专利奖项目申报书（外观设计）专利名称：专利号：申报单位：（盖章）推荐单位：（盖章）申报时间：年月日二○一八年大连市知识产权局制大连市专利奖申报项目基本情况专利名称专利号授权公告日设计人专利所属领域1.农、林、养殖业领域；2.轻工、纺织、化工、环保领域;3.无机非金属、金属材料领域；4.机械领域；5.电子与通信、仪器仪表、计算机与自动控制领域；6.土木建筑、水利、交通运输领域；7.医药卫生、中医中药领域；8.其他领域。专利权人通讯地址及邮编联系人电话传真通讯地址及邮编手机电子邮箱实施状况（可增加）实施单位许可种类许可金额合同履行情况国外专利申请情况（可增加）国家/地区申

2、请时间法律状态项目设计状况结合视图或者照片描述设计方案及设计要点，与现有设计的区别，结合产品在创新、质量、功能、人机、安全、环保、时尚及文化性等方面进行文字描述。经济效益状况经济效益时间项目累计（实施日至2017年末）2015年1月-2017年12月产量新增销售额（万元）新增利润（万元）新增出口额（万元）所有经济效益说明（或列表）：申报单位财务部门（盖章）年月日社会效益和生态效益状况社会效益情况：对提高科学管理水平、树立企业自身的良好形象、保护自然资源与生态环境、消除公害污染、提高人民物质文化生活水平、引导市场的发展潮流、引领消费习惯等方面所起的作用，应详细说明，如能采取定

3、量方法说明的均需有具体数字。专利权保护情况保护情况：采取何种措施保护专利权，如何通过专利保护巩固市场竞争地位、扩大市场份额；在各有关知识产权纠纷中，如何利用专利权提出合理诉求，获得赔偿等。获奖情况何时何地获何种等级的奖励及其颁奖部门等。其他情况说明如许可情况；质押融资、出资入股等投融资情况；是否参加专利保险；其他需说明的情况。实施单位实施状况实施单位通讯地址邮编电话累计经济效益实施起止时间产量新增销售额（万元）新增利润（万元）新增出口额（万元）各栏目的计算依据：实施单位财务部门（盖章）年月日外观设计图片或照片专利权人声明本人、本单位自愿申报大连市专利奖，对提供的所有数据及内

4、容的真实性负责。（所有专利权人均需声明。如有特殊情况，不能填写此表的专利权人需提供授权声明，单位应加盖公章，个人应签字并提供身份证复印件。）第一专利权人：签字、盖章联系人：联系电话：第二专利权人：签字、盖章联系人：联系电话：其他专利权人签字：申报书填写说明一、项目基本情况、项目设计状况、经济效益状况、社会效益状况、专利权保护情况、获奖情况、其他情况说明、外观设计图片或照片由申报单位负责填写。实施单位实施状况由实施单位填写。专利权人声明由所有专利权人签字或盖章。二、项目基本情况中：专利权人的地址指第一专利权人的地址。实施状况一栏，“实施单位”分栏中，应填写实施该专利的单位（专

5、利权人、被许可实施单位等）；“许可种类”、“许可金额”“合同履行情况”分栏中，专利权人自行实施的，不用填写；经许可实施的，许可种类可填写独占许可、排他许可、普通许可、交叉许可、分许可等；三、经济效益状况，填写实施该专利产生的总效益；实施单位实施状况，主要实施单位（项目基本情况中所列实施单位）原则上都应分别填写，其中：“实施”是指该专利应用于生产实践，包括授权之前的运用和授权之后的运用。“新增销售额”是指实施该项专利新增加的销售额，以实际出厂价格计算。“新增利润”是指实施该项专利新增加的盈利，包括上缴税金。“新增出口额”是指实施该项专利新增加的出口额，按人民币填报。四、申报书

6、中经济效益和社会效益的统计截止日均为2017年12月末。经济效益方面的数字必须以实施单位财务部门核准的数额为基本依据，经济效益状况、实施单位实施状况需加盖申报、实施单位财务章，并提供原件；社会效益指已实际产生的效益。五、效益数据的来源、计算方法、公式可另附材料说明。如有间接或潜在的经济效益，也可说明，供评审时参考。六、若纸张不够，可另附页。