中医医院住院病历书写质量评估标准.doc

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1、＊＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月-13-＊＊中医院住院病历书写质量评估标准　缺陷内容扣分标准扣分得分病案首页(包括附页)10分1.医疗信息未填写(指空白首页)单项否决2.血型书写错误单项否决3.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项34.医院感染未填写25.药物过敏未填写或填写错误26.非标准化书写，包含首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写缺欠1/项入院记录20分7.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录单项否决8.入院记录未在24小时内完

2、成39.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现不规范扣1分，不简明扣1分，不能反映疾病特征性表现扣2分，主要症状（或体征）的持续时间不准确扣2分，主诉不能导致第一诊断扣5分10.现病史5分现病史描述有缺陷，参考中医十问内容，着重①起病情况与患病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六个方面进行判断。重大缺陷3分，一般缺陷1分主诉与现病史不符211.无既往史/输血史/过敏史/个人史/婚育史/月经史（女性）/家族史1/项12.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；无中医望、闻、切诊描述，或描述不准确。1/项13.无专

3、科检查314.专科查体记录有缺陷215.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷（主次不分明、疾病名称不规范、臆造疾病名称等），或中医病名、证候诊断不准确2/项16.非标准化书写，包括入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠1/项病程记录50分17.首次病程未在病人入院后8小时内完成单项否决18.首次病程记录中无病例特点、中、西医诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划及诊疗计划中无中医治则、治法和方药、或首次病程记录理法方药不一致单项否决19.病人入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录、或查房记录中无上级医师对

4、病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容、或无查房医师审核签名单项否决20.疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录、或无由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录、或疑难（危重）病例讨论记录中无医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容，或入院三天内未明确诊断的病例未及时进行疑难病例讨论并记录者单项否决21.输血病历病程记录中无输血记录、输血后疗效评价等输血相关记录单项否决22.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决23.无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无病人/家属及医师签字（含自费应用的贵重药品、医用材料

5、设备、假体）（拒签应注明）单项否决24.二级以上手术无术前讨论记录单项否决病程记录25.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决-13-50分1.手术病人无手术知情同意书或手术知情同意书中无病人/家属、医师签字（拒签应注明）单项否决2.手术病人无麻醉同意书或麻醉同意书中无病人/家属、医师签字（拒签应注明）单项否决3.输血病人无输血/血液制品治疗知情同意书或输血/血液制品治疗知情同意书无病人/家属、医师签字（拒签应注明）单项否决4.无麻醉记录单项否决5.无手术记录或未在术后24小时内完成单项否决6.自动出院或放弃治疗无病人/家属签字（拒签应注明）

6、单项否决7.死亡病人无死亡抢救记录单项否决8.死亡病人无死亡病例讨论记录单项否决9.死亡病人无死者家属是否同意尸检的意见及签字记录（拒签应注明）单项否决10.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中单项否决缺陷内容扣分标准扣分得分11.对病情稳定的病人未按规定时间记录病程312.对危重症者不按规定时间记录病程413.无上级医师常规查房记录314.病情变化时无中、西医分析、判断、处理及结果315.病程记录中中医理法方药不一致或未辨证使用中成药（含注射剂）并记录，或病程记录中有使用中药饮片的记录，但无相应医嘱3/处16.检查结果异常时无分析、判断、处理的记录217.未对

7、治疗中改变的药物、治疗方式进行说明218.重要治疗未做记录或记录有缺陷219.抢救记录未在抢救后6小时内完成420.操作无记录521.无术前小结记录522.无手术前术者查看病人的病程记录523.无手术前/后麻醉师查看病人的记录（术前/术后访视记录）524.手术记录内容有明显缺陷325.无术后首次病程记录526.术后三天内无上级医师或术者查房记录327.术后三天内无连续病程记录328.无阶段小结329.变更管床医师未在交接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录330.24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录331.无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写