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时间：2020-03-31
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1、表一设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：申请核定项目类别：名称：选址：所有制形式：经营性质：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：投资总额：其他：提交文件目录：（1）设置申请书；（2）设立医疗机构的可行性研究报告；（3）拟选址报告和标明比例的建筑设计平面图；（4）县、市、区卫生局审核意见；（5）法定代表人任职证明与签字表以及身份证复印件；（6）负责人身份证复印件及乡村医生资格证和执业证原件及复印件；（7）市卫生局规定需要提供的其他材料设置单位（人）：（章）年月日表二设置医疗机构审核意见表名称：选址：床位(牙椅)
2、：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人(主要负责人)：备注:初审部门意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日表三设置医疗机构批准书批准文号:字〔〕号____________________:经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类别:名称:选址:经营性质:床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:其他:本批准书有效期至年月日止。批准机关:(章)年月日表四医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位(章)年月日身份证复印件:本医疗机构印
3、章:法定代表人印章:年月日医疗机构负责人任职证明卫生局：兹证明同志，身份证号码：，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在担任职务，是该医疗机构的负责人，按照规定代表医疗机构行使职权。兼任其他职务情况：特此证明医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）年月日年月日
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