临床思维能力的培养.pptx

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1、临床思维能力的培养质管办一、临床思维的定义百度：临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以患者为中心，通过充分的沟通和交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，结合其他可利用的最佳证据和信息，结合患者的家庭和人文背景，根据患者的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维过程和思维活动。张孝骞院士：临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动，以认识疾病的本质。它既是重要的诊断

2、方法，也适用于疾病的治疗。临床思维就是医生在临床上发现并解决问题的思维方式，临床思维能力的高低在很大程度上决定了医生的水平高低，传统的定义大多偏向于诊断，其实涉及了诊断、治疗、预防、康复等各个方面。二、诊断的临床思维收集资料整理分析资料诊断1、收集资料病史查体辅助检查病程观察病史病史询问耐心+技巧整理综合+分析询问病史是一门学问、一种技巧腰痛-什么地方痛-什么情况下痛-什么时间痛-痛的性质、持续时间-什么情况可以缓解疼痛-有没有伴随症状-有没有去过医院-有没有做过检查-有没有经过治疗-治疗有没有效果病人的主诉通常琐碎凌乱没有条理，

3、如何快速从中找出线索并按自己的思路去引导是医生需要不断学习的技巧（记住是引导而不是暗示）。综合、分析病史是锻炼临床思维能力的最好方法年轻医生写病史时不停跑病房是好事初级—杂乱无章中级—有条理的询问高级—系统的询问腰痛腰肌劳损单侧或双侧，与劳累有关，无放射痛什么情况下发生的，休息时候能不能缓解腰椎间盘突出腰痛不明显，有放射痛放射痛到底是痛到什么地方腰扭伤与动作有关，急性发作是不是突然发作，与某个体位有关肾绞痛单侧，向腹股沟放射，有恶心、呕吐等症状疼痛持续时间，有没有体位可以缓解，有无恶心等盆腔炎胀痛，有腰部坠胀感，多伴有尿路感染病史

4、有没有腰部坠胀感，近期或现在有没有尿急、尿频症状查体查体—是病史的延续查体—是病史的验证查体—是病史的补充腰痛腰肌劳损腰部一般没有明确压痛点，直腿抬高试验阴性腰椎间盘突出棘突有压痛、直腿抬高试验阳性腰扭伤扭伤处一般有压痛，疼痛与体位相关肾绞痛肾区叩痛，与体位无关盆腔炎下腹部有压痛查体发现其他体征阴性，在第三腰椎横突处有明显压痛及硬结——第三腰椎横突综合症查体全阴性，症状很明显——考虑新的诊断（椎管内肿瘤）辅助检查A、辅助—意味着只能作为参考B、要清楚辅助检查有假阳性、假阴性C、要对比临床表现D、要学会动态观察E、要遵循简单—复杂、

5、无创—有创的原则F、要学会有的放矢G、要清楚每个辅助检查结果代表的意义辅助的含义以上结果仅供参考，请结合临床假阳性、假阴性HLA—B27（人类白细胞抗原）普通人群阳性率4%-9%强直性脊柱炎病人中阳性率90%-96%阳性者发病率10%-20%普通人发病率1‰-2‰阳性≠发病阴性≠不发病对比临床表现腰椎CT看到椎间盘严重突出—是否需要手术？氧饱和度测定低于80%——是否需要抢救动态观察胰腺炎心肌梗死早期肝癌炎症指标急性肝炎艾滋病各种有潜伏期的疾病简单-复杂无创-有创一位老年人突发腰背痛，具体部位说不清首先做什么检查—X片、CT、MR

6、I小肠平滑肌瘤出血，选择血管造影大都不能发现肿瘤，但是简单的钡餐造影可以三大常规的意义有的放矢要学会有目的的选择辅助检查快速、经济、有效撒网式的检查—说明缺乏明确的思路—干扰判断—延长诊断时间—增加经济成本清楚每个辅助检查指标异常的代表意义案例：一个年轻男性患者因急性阑尾炎在我院行手术治疗，出院时病理报告提示“肉芽肿性炎”，医生没有重视；一月后发现创口感染，门诊换药无效后再次入院，医生还是没有重视，按照常规感染处理，换药以及抗菌药物治疗，效果非常差。防保科询问第一次住院病历出院诊断该如何下，查看病历。1、每日有低热，午后居多，夜间

7、有盗汗2、血白细胞、CRP正常3、二次住院体重相差5公斤病程观察A、病程观察是理论转换成经验的最佳途径B、要理解“住院”医生的意义C、要学会做一个真正的“临床”医生D、要理解病人是医生最好的老师，学会尊重病人2、整理分析资料A、逻辑思维方式—帮助推导正确的结论B、要遵循一元论的原则，能用一个诊断解释就别用两个诊断C、要遵循首先考虑常见病、多发病的原则D、诊断功能性疾病一定要排除器质性疾病E、要学会排除无关线索3、诊断拟诊讨论—初步诊断诊断就是结合病史、查体、辅助检查的各种线索得出的一种推理结果，既然是推理，就有可能存在误差，需要在

8、临床观察中不断验证，发现有异常状况或者小概率事件需要重视。三、治疗中的临床思维临床诊疗指南（诊疗规范）—要理解每一条规则背后的含义，变动的时候更要了解原因要学会预判，阻止疾病往不利的方向发展要以疗效来指导治疗手段要学会权衡利弊，判断轻重缓急要了解病