怎么开医院假证明.pdf

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1、怎么开医院假证明非手术科室表格式住院病历格式科别病区床号住院病历号姓名：性别：年龄：民族：出生地：婚姻状况：工作单位及电话：职业：家庭住址及电话：联系人地址及电话：联系人(与患者的关系)：入院日期：记录日期：病史陈述者(姓名)与患者关系：主诉：现病史既往史：平素健康状况口：1.良好2.一般3.较差疾病史：(系统回顾：如有症状应在下面相应编号上打√，并在空行内填写发病时间及目前状况，未列症状亦应描述)呼吸系统症状口：1.无2.有口1.反复咽痛口2.慢性咳嗽口3.咯痰口4.咯血口5.哮喘口6.呼吸困难循环系统症状口：1.无2.有口1.心悸口2.活动后气促口3.咯血口4.下肢水肿口5.心前区

2、痛口6.高血压口7.晕厥消化系统症状口：1.无2.有口1.食欲减退口2.反酸口3.暖气口4.恶心口5.呕吐口6.胃痛口7.腹痛口8.便秘口9.腹泻口l0.11区血口11.黑粪口12.便血口13.黄疸泌尿系统症状口：1.无2.有口1.腰痛口2.尿频口3.尿急口4.尿痛口5.排尿困难口6.血尿口7.尿量异常口8.夜尿增多口9.面部水肿造血系统症状口：1.无2.有口1.乏力口2.头昏口3.眼花口4.耳鸣口5.齿龈出血口6.鼻出血口7.皮下出血内分泌代谢症状口：1.无2.有口1.食欲亢进口2.食欲减退口3.怕热口4.怕冷口5.多饮口6.多尿口7.显著肥胖口8.明显消瘦口9.毛发增多口10.毛发

3、脱落口11.色素沉着口12.性功能改变神经精神症状口：1.无2.有口1.头昏口2.头痛口3.眩晕口4.记忆力减退口5.视力障碍口6.失眠口7.嗜睡口8.昏厥口9.意识障碍口10.抽搐口11.瘫痪口12.感觉异常生殖系统症状口：1.无2.有运动系统症状口：1.无2.有口1.游走性关节痛口2.关节痛口3.关节红肿口4.关节变形口5.肌肉痛口6.肌肉萎缩传染病史口：1.无2.有口1.伤寒口2.痢疾口3.病毒性肝炎口4.疟疾口5.血吸虫病口6.流行性出血热口7.钩端螺旋体病口8.其他其他预防接种史口：1.无2.有3.不详预防接种药品手术外伤史：手术口：1.无2.有手术名称及时间外伤口：1.无2

4、.有外伤情况及时间输血史口：1.无2.有口：1.全血2.血浆3.成分输血血型输血时间表输血反应口：1.无2.有药物过敏史口：1.无2.有3.不详过敏药品名称临床表现个人史：经常居留地地方病地区居住史吸烟史口：1.无2.有平均支/日，时间年戒烟口：1.无2.有时间饮酒史口：1.无2.有平均两/日，时间年戒酒口：1.无2.有时间毒品接触史口：1.无2.有毒品名称时间表其他婚育史：结婚年龄岁妊娠次产次1.自然生产口次2.手术产口次3.自然流产口次4.人工流产口次5.早产口次6.死产口次配偶健康情况口：1.良2.差月经史：初潮年龄岁经期天末次月经：年月日周期天绝经时间：年月日经量口：1.少2.

5、正常3.多痛经口：1.无2.有经期不规则口：1.无2.有家族史：(注意与患者现病情有关的遗传病及传染性疾病)父：健在患病名称已故，死因母：健在患病名称已故，死因其他：以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名时间：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分口(1.规则2.不规则)呼吸次/分(□1.规则2.不规则)血压/mmHg一般状况：发育口：1.正常2.不良3：超常营养口：1.良好2.中等3.不良4.恶病质表情口：1.自如2.其他检查合作口：1.是2.否体型口：1.无力型2.正力型3.超力型步态口：1.正常2.不正常体位口：1.自动体位2.被动体位3.强迫体位神志口：1.清楚2.嗜睡3.模糊4.

6、昏睡5.浅昏迷6.中度昏迷7.深昏迷8.谵妄皮肤、黏膜：色泽口：1.正常2.苍白3.潮红4.发绀5.黄疸6.色素沉着皮疹类型及分布：皮下出血类型及分布：水肿部位及程度：肝掌口：1.无2.有蜘蛛痣口：1.无2.有部位其他淋巴结：浅表淋巴结肿大口：1.无2.有描述头部：头颅大小口：1.正常2.异常形态口：1.正常2.畸形(描述)头发分布口：1.正常2.异常描述其他眼：突眼眼睑结膜巩膜角膜瞳孔口：1.等圆等大2.不等(左mm，右mm)瞳孔对光反射口：1.正常2.迟钝(左右)3.消失耳：耳郭口：1.正常2.畸形3.其他：(左右)其他外耳道分泌物口：1.无2.有(左右性质乳突压痛口：1.无2.有

7、(左右)听力障碍口：1.无2.有描述鼻：鼻翼扇动口：1.无2.有分泌物口：1.无2.有性状鼻窦压痛口：1.无2.有部位口腔：唇黏膜舌齿列口：1.正常2.缺齿3.龋齿齿龈口：1.正常2.异常扁桃体：咽：声音颈部：颈项强直口：1.无2.有下颌距胸骨横指颈动脉口：1.搏动正常2.搏动增强3.搏动减弱颈动然杂音口：1.无2.有描述颈静脉口：1.正常2.充盈3.怒张肝颈静脉回流征口：1.阴性2.阳性气管口：1.正中2.偏移(向左向右)甲状腺口：1.正常2