人工种植牙手术知情同意书.doc

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1、人工种植牙手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议：医师已告诉我患有疾病，需要在局部麻醉下进行人工种植牙治疗。人工种植牙又称种植义齿，它是用生物材料制成的一种仿生牙，分为植入人体颌骨内起支持固定作用的种植体（即牙根部分）和承担咀嚼作用的牙冠两部分。医生根据患者失牙后牙槽骨及颌骨的变化，选用一定形状的种植体植入颌骨内作为人造牙根，然后在其露出口腔内的种植桩上安桩牙冠，获得与自体牙相似的形状及功能。常用的种植牙材料主要是钛，涂层也以钛或钛合金为基材。钛的理化性质以质轻、不锈和高强度加工性

2、能好着称，其耐磨性好，耐腐蚀性好，与骨相近，能产生共振;生物相容性好，无毒无副作用，无磁性，无刺激，在体内稳定;湿润性好，不易附着有机物等。操作潜在风险和对策：医师告知我人工种植牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1、我理解任何麻醉都存在风险。拔牙治疗在临床上多数病例需要局部麻醉。如有药物过敏史请预先与医生做好沟通。局部麻醉可能会出现局部血肿和张口受限的情况，

3、无需治疗，可自行吸收或缓解。2、我理解所用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏休克，甚至危及生命。3、我理解拔牙治疗存在以下风险和医师的对策：①术中损伤神经、血管及邻近器官，术中、术后出血。②骨侧壁穿孔，颌骨骨折，上颌窦穿孔。③局部肿痛，局部皮下淤血及皮肤一时性变色，局部一时性或永久性麻木，诱发全身并发症。④各种感染（细菌、真菌、病毒等）。⑤调改、损伤邻牙和对合牙。⑥种植体愈合不良，种植体脱落。⑦修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差

4、。⑧有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期。⑨术中可能改变手术方案或终止手术。⑩种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗。4、禁忌症：就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。尤其是下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠期一般不宜手术。若隐瞒病史而因此出现的不良后果，由就医者负责。5、治疗后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积

5、极应对措施。医师陈述：我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。医师签名：患者知情选择：医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受人工种植牙治疗方案，并同意支付所列治疗费用元（植骨费用：手术费、骨代用品、膜等特殊材料用元，种植义齿费用：种植系统材料费元，义齿费用元，治疗费元，以上费用不包括挂号费、药费、放射检查费、检验费、印模费、设计费，种

6、植模型制备费）。患者签名：如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者的关系