因果分析知识讲稿.pptx

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1、因果分析创新问题解决流程三轴分析法20世纪初，美国福特公司正处于高速发展时期，一个个车间一片片厂房迅速建成并投入使用。客户的订单快把福特公司销售处的办公室塞满了。每一辆刚刚下线的福特汽车都有许多人等着购买。突然，福特公司一台电机出了毛病，几乎整个车间都不能运转了，相关的生产工作也被迫停了下来。公司调来大批检修工人反复检修，又请了许多专家来察看，可怎么也找不到问题出在哪儿，更谈不上维修了。福特公司的领导真是火冒三丈，别说停一天，就是停一分钟，对福特来讲也是巨大的经济损失。这时有人提议去请著名的物理学家、电机专家斯坦门茨帮助，大家一听有理，急忙派专人把斯坦门茨请

2、来。斯坦门茨仔细检查了电机，然后用粉笔在电机外壳画了一条线，对工作人员说：“打开电机，在记号处把里面的线圈减少16圈。”人们照办了，令人惊异的是，故障竟然排除了！生产立刻恢复了！福特公司经理问斯坦门茨要多少酬金，斯坦门茨说：“不多，只需要1万美元。”1万美元？就只简简单单画了一条线！当时福特公司最著名的薪酬口号就是“月薪5美元”，这在当时是很高的工资待遇，以至于全美国许许多多经验丰富的技术工人和优秀的工程师为了这5美元月薪从各地纷纷涌来。1条线，1万美元，一个普通职员100多年的收入总和！斯坦门茨看大家迷惑不解，转身开了个清单：画一条线，1美元；知道在哪儿画

3、线，9999美元。福特公司经理看了之后，不仅照价付酬，还重金聘用了斯坦门茨。享利•福特对斯坦门茨赞赏有加，一定要请他到福特公司工作，但斯坦门茨说："我所在的公司虽小，但是老板却对我非常好，是他给了我来美国的第一份工作，我不能见利忘义。"福特更加钦佩斯坦门茨的人品，用3000万美元买下他所在的公司。福特终于得到了想要的人才。如何解决问题明确问题产生的起因分析解决问题的捷径寻找解决问题的资源三轴分析找原因↓找方向↓找资源三轴分析法现在/系统/当前操作因果轴操作轴系统轴原因结果超系统子系统上一操作下一操作眼镜磨镜片/带上眼睛分解/销售/摘下可以看清楚眼睛/手/光线

4、镜片/镜架眼睛看不清三轴分析法因果轴操作轴系统轴三轴分析法因果轴操作轴系统轴找原因和薄弱点寻找可用资源因果分析法五个“为什么”故障树鱼骨图分析因果矩阵分析失效模式与后果分析…常见的因果分析法五个为什么丰田的成功秘诀之一，就是把每次错误视为学习的机会，不断反思和持续改善，精益求精。为什么为什么为什么为什么为什么问题5个为什么分析，是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链恰当地定义问题不断提问为什么前一个事件发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。五个为什么-例问题：一个生产线的机器频繁停转，多次修理后仍不能解决问题？问：机器

5、为什么停转答：机器超负荷，保险丝断问：为什么会超负荷答：轴承的润滑不够问：为什么润滑不够答：润滑油泵吸不上油问：为什么吸不上油答：油泵轴磨损导致松动问：为什么会磨损答：没有安装过滤器，轴隙混入铁屑解决办法：在润滑油泵泵轴上安装过滤器！五个为什么-例林肯纪念堂的花岗岩外墙脱落和破损严重，继续恶化就需要推到重建，需要花费纳税人一大笔钱……外墙脱落经常用酸性清洗液鸟粪多鸟多蜘蛛多虫多拉上窗帘，遮光玻璃幕墙

6、阳光充足，温度适宜故障树故障树分析技术（FaultTreeAnalysis），美国贝尔实验室于1962年提出。特点系统可靠性和可用性预测方法采用逻辑方法，形象

7、地进行分析工作直观、清晰、逻辑性强可用于定性分析或定量分析结构树形事件符号关系符号尝试用故障数法分析周一早晨天津堵车问题？故障树鱼骨图法对一个问题，分类别、穷举性地列出所有影响因素，进行进一步分析鱼头：问题；大鱼骨：原因类别；小鱼骨：原因问题政策测量过程地方环境人员鱼骨图法-电话客服实例问题：客户抱怨客服电话不便因果轴分析因果轴分析发现问题产生的根本原因发现问题产生和发展链中的“薄弱点”为解决问题寻找入手点问题原因结果原因轴分析问题原因结果以当前问题为出发点，找到其直接原因，以原因为当前问题，找到其原因，重复以上步骤，直至结束。原因轴的结束条件无法继续找到

8、上一层原因达到自然现象达到制度/法规/权利/成本等极限分析原因之间的关系：因果？与？或？目的：为了找到根本原因或容易解决的原因问题因果11因果21原因n1……因果12因果22因果23…………原因n2原因n3因果13因果24因果25……原因n4原因链二原因链一原因链三原因轴分析结果轴分析问题原因结果不断推测问题蔓延的结果，构成结果轴结果轴的结束条件当不能继续找到下一层的结果时当达到重大人员、经济、环境损失时当达到技术系统的可控极限时目的：了解可能造成的影响寻找可以控制原因发生和蔓延的时机和手段问题结果11结果21结果n1……结果n2结果12结果22结果23……

9、……结果n3结果13结果24结果25……原因n4结果