肿瘤内科住院记录

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1、XX医院装订线肿瘤内科住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生：年月日年龄婚姻状况：职业：出生地：省（市）县民族：国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第　　次住院　　　入院时情况：危急一般入院时间：年月日时记录日期：年月日时主诉：现病史：既往史：平素健康状况良好、一般、较差传染病史：（无、有）手术史：（无、有）外伤史：（无、有）过敏史：（无、有过敏原：）输血史：（无、有）既往疾病：个人史：出生地到过疫区（否、是）冶游史：（无、有）嗜烟：有、无约年，平均支/日戒烟：有、无约年嗜酒

2、：无偶有经常约年，平均两/日其它：月经史：初潮：岁周期：未次月经：年月日绝经年龄：婚姻史：结婚年龄岁配偶健康情况：家族史：父健康：是否患病（病名）已故（死因）母健康：是否患病（病名）已故（死因）子女健康：是否（　　　　　）家族传染、遗传性病史（无、有：　　　　　　　　）注：上述病史记录经陈述者认同。陈述者签字：与患者关系：签字时间：医疗表格统一编号X-XXXX医院装订线肿瘤内科住院记录（二）姓名：病案号：体格检查生命体征体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶液质面容：无病容

3、急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑淡漠体位：自主半卧位其他（）步态：正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无、有（类型及分布）皮下出血：无、有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿水肿：无、有（部位与程度）肝掌：无、有（）淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无、有（部位及特征　　　　　　　）头部：头颅大小：（正常　大　小　）畸形：无、有（　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　眼：眼睑：正常　水肿　下垂　　　　　　结膜：正

4、常　充血　水肿　出血　　　　　　巩膜：黄染（无、有）　　角膜：正常　混浊（左　右）　溃疡（左　右）　　　　　　瞳孔：等大　等圆　不等（左　　　　mm，右　　　　　mm）　　　　　　　　　对光反射：正常　　迟钝（左　右）　　消失（左　右）　　　　耳：耳廓：正常　异常（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）外耳道异常分泌物：无　、有（左　右　性质：　　　　　　　　　　　　）　　　　　　乳突压痛：无、有（左　右）　　听力障碍：无、有（左　右）鼻：鼻翼扇动：无、有（　　　　　　）异常分泌物：无、有（　　　　　　　　）鼻窦压痛：

5、无、有（　　　　　　　　　　　　　　　　　）口腔：唇：红润　发绀　苍白　疱疹　皲裂　　　粘膜：正常　异常（　　　　　　）　　　　　　舌运动：自如不自如　　舌伸出：居中　偏左　偏右　　　咽充血、水肿：无、有（　　　　）扁桃体肿大：无、有（　　　　　　　）其他：颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）医疗表格统一编号X-XXXX医院装订线肿瘤内科住院记录（三）姓名：病案号：　　　　肝颈静脉回流征：阴性　阳性　　　　气管：居中偏左偏右甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（部位）胸部：胸廓：正常桶状

6、胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前区）肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感：无有（部位）皮下捻发音：无有（部位：　　　　　　　　　　）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音（部位　　　　）过清者鼓音肺下界肩胛线：右肋间左肋间听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质　）啰音：无、有干性：鼾音哨笛音湿性：（大中小）水泡音捻发音：无、有　语音传导：正常异常：减弱增强（部位　　　　　）胸膜摩擦音：无、有（部位　　　）心脏：视诊：心前区隆起：无、有

7、　心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线　内　　　cm、外cm）触诊：心尖搏动：正常　增强抬举感触不清　震颤：无、有（部位：时期：）心包摩擦感：无、有（）叩诊：相对浊音界：正常扩大（左右）右（cm）肋间左（cm）ⅡⅢ　　　　　　　　　　　　Ⅳ　ⅤMCL距前正中线（cm）听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐各瓣口杂音无、有（部位：性质：）周围血管征：无异常血管征大血管枪击音Duroziez二重杂音水冲脉毛细血管搏动征脉搏短绌奇脉交替脉其他医疗表格统一编号X-XXXX医院装订线肿瘤内科住院记录（四）

8、姓名：病案号：腹部：视诊：外形：正常异常触诊：柔软肌紧张（无、有）压痛：无、有（部位　　）反跳痛：无、有（部位）肝脾：未触及触及（部位　　）包块：未触及触及（部位　　　　　　）叩诊：肝浊音界：存在缩小消失（　　　　　　　　）　移动性浊音：无、有（）听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失　　气过水声：无、有血管杂音：无、有（部