压疮分期修正及预防 课件.pptx

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1、压疮分期修正及预防CONTENTS压疮分期修正伤口记录要求预防指南预防指南1、翻身：按需翻身，最好不超过两小时床铺要松软平整，尽可能地经常改换卧床患者的体位，帮助患者翻身。翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。修正内容压力性溃疡→压力性损伤压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。凸显早期预防和阻断损伤的重要性。修正内容

2、可疑深部组织损伤→深部组织损伤意义：确定了确定了压力性损伤不一定是渐进的，不可忽视皮肤早期表现及预防。修正内容增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字压力性损伤1期1期：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。压力性损伤分期2期2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或

3、红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）压力性损伤分期3期3期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦

4、痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。压力性损伤分期4期4期：全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。不可分期不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红

5、斑和波动感）不应去除。深部组织损伤深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。新增内容医疗器械相关性压力性损伤该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期

6、。压力性损伤危险因素外部因素：压力、剪切力、摩擦力、大小便失禁等内部因素：营养不良、皮肤状况不良、年龄、活动能力下降其他危险因素：社会因素、心里状态、照顾者人群等2、保持皮肤清洁干燥，使用中性清洁剂3、不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤4、制定并执行个体化的大小便管理计划，失禁后正确清洁皮肤5、使用护肤品，保持皮肤清洁干燥重要的一点：潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮的风险。预防性敷料使用建议在经常受到摩擦力剪切力影响的骨隆突处使用敷料预防压疮选择敷料时考虑：①敷料管理微环境能力②粘贴及去除的难易程度③可定期打开评估检查皮肤的特

7、性④敷料形态需符合粘贴部位⑤合适的敷料尺寸预防足跟部压力性损伤定期检查足跟皮肤通过体位改变预防足跟部压力性损伤1、确保足跟部不与床单位接触2、膝关节应呈轻度屈曲3、避免使用脚圈关注医疗器械相关压力性损伤明确指出医疗器械接触部位为压疮高发部位好发部位：医疗器械与皮肤接触的相关部位。如各个管路，无创面罩，便失禁控制设备，夹板，支架，尿管等关注手术获得性压力性损伤定义：术后48-72小时出现的与手术体位相关的压力性损伤，外观表现为指压不变白的红斑，紫色区域或水泡。部位界定术中受压组织仰卧→骶尾，足跟，枕骨截石位→骨盆下部，足跟俯卧位→面部，肩膀，肋骨，

8、膝盖健康皮肤的管理使用中性肥皂和温水如果皮肤过干可以使用润肤露不要将滑石粉拍到皮肤皱褶处需要时洗澡，以保持清洁和舒适保持环境湿度大于40