劳动仲裁申请书(新版).docx

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1、劳动人事争议仲裁申请书申请人被申请人姓名名称身份证号码法定代表人或主要负责人职务联系地址注册地址实际经营地址联系电话联系电话一、请求事项：1、请求被申请人承担工伤死亡赔偿丧葬补助金5218×6=31308元。2、请求被申请人承担工伤死亡(配偶)供养亲属抚恤金（注：一次性计算十年）3800×40%/月×120月=元。3、请求被申请人承担一次性工亡补助金26955元×20=元4、请求被申请人返还收取的服装押金500元。以上共计人民币元二、基本事实：（一）员工入职时间：年月日。（二）劳动合同签订情况：1.有无签订书面劳动合同：有□无□2.最后一份劳动合同的期限：□从年月日起至年

2、月日止的固定期限劳动合同；□从起的无固定期限劳动合同；□其他（三）员工工作岗位：（四）员工工资情况：1.实际发放的月工资数额：元。2.工资发放形式：现金发放□银行转账□部分现金发放、部分银行转账□其他□3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）：元。（五）员工离职情况：1.是否已离职：已离职□未离职□2.离职时间：年月日；最后正常工作日：年月日。3.离职原因：三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）：无附件：1.加班工资请求计算明细表□2.基本事实之工伤待遇相

3、关情况□此致深圳市劳动人事争议仲裁委员会申请人：(签名或盖章)年月日注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；2.申请书应用黑色字迹的钢笔或签字笔书写或打印，打印件需由申请人用黑色字迹的钢笔或签字笔签名；3.部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；4.申请人是用人单位的，参照本申请书格式填写。