病案分析word版本.doc

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1、病案分析2017精品文档典型病案分析（乐果中毒合并中间综合征）资兴矿业集团有限公司总医院谢政成一、病人基本信息1.病人基本情况：24岁，女，身高160cm，体重52kg，无业2.过敏史、药物不良反应史：无3.既往病史、既往用药史：无4.主诉、现病史及体查：自服乐果后昏迷1小时，于2012年3月25日19点急送入院。   患者1个小时前因与家人不和，自服农药乐果500ml/1瓶，5分钟后患者腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，大汗，呼吸困难，逐渐神志不清，被家人发现急送来诊，病后大小便失禁，口吐白沫。

2、既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：T36.5℃，P55次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和大量湿罗音，心界不大，心率55次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。5.入院后急查胆碱酯酶、血常规、电解质、血糖及肝肾功能，立即给予洗胃、吸痰、吸氧、阿托品胆碱受体阻断、解磷定胆碱酯酶复能处置。二、诊断与诊断依据1.

3、主诉：自服乐果后昏迷1小时，呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，且服药明确量大。2.主要检查指标与结果收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档入院体检：P55次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和大量湿罗音，心界不大，心率55次/分。以上发现患者有肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。3-25血常规：WBC7.61´109/L

4、N78.2%Lb37.1%HB113g/LPLT192´109/L3-25肝肾功能：ALT46U/LAST50U/LTB4.4umol/LDB1.9umol/L3-25出凝血时间：12.6s；3-25电解质及二氧化碳结合率：正常3-25胆碱酯酶：10u/l明显减低，低于正常值30%以下，支持重度中毒表现。3.无其他引起昏迷的疾病史4.诊断：重度有机磷农药（乐果）中毒，5.并发与伴发疾病：无三、鉴别诊断1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷:多见于有原发性肝病肝功能异常明显及伴明显黄疸病史，病情逐渐发展至体内代谢毒

5、素及氨清除障碍至精神神经症状，进一步发展为昏迷，本病患肝功能基本正常，且发病急可以与肝昏迷鉴别。尿毒症昏迷：多见于有慢性肾小球肾炎、肾病综合征、高血压肾病伴有慢性尿素氮及肌酐升高的疾病导致昏迷可与本病鉴别。糖尿病酮症酸中毒昏迷：多见于1型糖尿病患者，一般有尿酮体增高，血糖偏高，无服药史，本病患者血糖正常，后复查小便未见酮体，可与本病鉴别2.镇静催眠类药物中毒：一般有明确的服用药镇静类药物史，可与本病鉴别。3.脑血管病：可以有呕吐、昏迷等症状，多伴有高血压、头昏、头痛病史，查头颅CT可与本病鉴别。四、病程

6、1.病情发展变化过程收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档这是一个因自服大量乐果农药中毒的入院的患者，入院后诊断为重度有机磷农药（乐果）中毒，经立即清水30000ml洗胃、间断吸痰、持续吸氧、阿托品5-10mg/10分钟静脉推注阻断胆碱受体、解磷定1.0/d静脉滴注复能胆碱酯酶；配合维持血容量，给予利尿排毒，甘露醇导泄处置后，患者病情逐渐稳定，神志清楚，瞳孔3.0=3.0较前明显扩散，光反应正常；口腔分泌物消失，颜面潮红，皮肤干燥；体查：患者肺部湿啰音消失；心率加快至110-120次/分；复查胆碱

7、酯酶：30u/l，复查肝肾功能、血糖血脂、电解质均正常。于住院第3天患者突然出现眼睑下垂、呼吸肌困难，后呼吸停止，立即给予人工呼吸，并行气管插管上呼吸机给予持续机械通气。继续阿托品推注阻断胆碱受体治疗，运用头孢曲松钠抗菌治疗，氨溴索化痰治疗，在机械通气治疗7天后，患者出现大量浓稠黄痰，给予头孢他啶及左氧氟沙星二联抗菌治疗效果不佳，多次血培养及痰培养无菌生长，心率持续130-160次/分，双肺呼吸音粗，有大量痰鸣音，患者家属拒绝气管切开治疗，于住院第17天患者并发心肺功能衰竭、脓毒血症休克死亡。2.病情变

8、化节点采取的治疗措施及结果3月25日19点入院，立即给予洗胃、吸痰、吸氧、阿托品胆碱受体阻断、解磷定胆碱酯酶复能处置，完善相关检查。3月27日15点患者突然出现呼吸肌困难至呼吸停止，立即给予人工呼吸，并行气管插管上呼吸机给予持续机械通气，继续阿托品推注阻断胆碱受体治疗。4月03日09点患者气管导管内见大量浓痰排除，给予头孢他啶及左氧氟沙星二联抗菌治疗效果不佳，双肺呼吸音粗，有大量痰鸣音。建议家属气管切开，家属因经济原因拒绝气管切开处理。4月