医疗、工伤、生育保险待遇支付管理.ppt

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1、医疗、工伤、生育保险待遇支付管理二OO九年六月第一部分医疗保险一、支付项目1、门（急）诊大额医疗费2、门诊特殊病医疗费3、住院医疗费4、急诊留观转住院前7天内医疗费5、家庭病床医疗费二、支付标准（一）门（急）诊大额资格参加本市基本医疗保险，按规定缴纳门（急）诊大额医疗保险费的用人单位的参保人员（不含享受公务员医疗补助的人员）。补助范围参保人员本人在全市定点医疗机构门诊、急诊就医的药品费、检查费、治疗费等；定点零售药店购药费用。支付标准类别在职（不满45岁）在职（年满45岁）退休（不满60岁）退休（不满70岁）退休（年满70岁）建国前老工人起付800800700650600限额

2、5000（审批金额）10000比例50%55%60%70%95%注：市级以上退休劳动模范报销比例为：95%。（二）门诊特殊病I类：肾透析治疗，肾移植术后的抗排异治疗；癌症的放、化疗和镇痛治疗、血友病、肝移植术后抗排异治疗。II类：糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病自2009年5月1日起。癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜列入门特报销。门特病种起付标准及补助标准人员类别起付标准最高限额补助标准在职1300（同一年内门特与第一次住院合并最高门槛费）5500085%退休90%老工人、劳模95%（三）住院起付标准：  一、二、三级医院设不同的起付标准；第一次住院一、二、三级

3、医院起付标准分别为：800元、1100元、1700元；第二次及以上住院起付标准分别为：270元、350元、500元。最高支付限额：是指一个年度内所能支付的医疗费用最高限额，目前标准为5.5万元。支付比例：不同的医院级别设置不同的支付比例。二、三级医院分别支付在职85%，退休90%，建国前老工人及市级以上退休劳模95%；一级医院分别支付在职90%，退休95%，建国前老工人97%。我市现行的住院起付标准和统筹基金支付比例医院类别住院次数人员类别起付标准最高限额支付比例三级医院第一次在职17005500085%退休90%老工人劳模95%第二次及以上在职50085%退休90%老工人劳模

4、95%二级医院第一次在职11005500085%退休90%老工人95%第二次及以上在职35085%退休90%老工人劳模95%一级医院第一次在职8005500090%退休95%老工人97%第二次及以上在职27090%退休95%老工人97%家庭病床（年度内累计不超90天）在职6605500087%退休92%老工人劳模95%（四）急诊留观转住院概念：急诊留观转住院前7日内的费用是指参保人员住院前7天在急诊留观的医疗费用。其支付比例同住院。如住院费用不足此次住院的起付标准，须补足差额部分。参保人员未来得及办理住院手续而在留观时死亡的急诊留观7天内的医疗费用可按急诊留观审核支付。急诊留观

5、的时间要有连续性。急诊留观转住院起付标准、最高支付限额及支付比例与住院就医相同。（五）家庭病床办理家庭病床的条件：自2007年1月1日起，同时具备以下条件，经社保机构同意，定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病床。（1）60岁以上，行动不便的；（2）患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的：糖尿病伴有冠心病等严重合并症；脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；肝硬化伴腹水或有其他严重合并症；恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病；脑血管病导致偏瘫。社区家庭病床的起付标准和自付比例：起付标准：660元支付比例：在职职工87%；退休人员92%；建国前老工人及市级以上退休劳模95%。最高支付限额：5

6、.5万元社区家庭病床的结算期：全年累计不超过90天。家庭病床与门诊特殊病起付标准合并（六）大额医疗费救助起付标准：5.5万元；最高限额：25万元。支付比例：在职及退休80%老工人、市级以上退休劳模95％三、登记管理1、门诊特殊病登记参保人员患有门特病后，应持本人医保证、医保卡到社保经办机构选定的门特病联网登记诊断医院申请办理门特病登记。填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》。2、门诊特殊病的鉴定以下三种门诊特殊病须由参保患者先到指定医院医保科申请鉴定。参保患者携带《医保证》原件，按约定时间到鉴定指定医院，由鉴定专家进行鉴定，填写《门特病登记审批表》，专家签字，加盖“医

7、保专用章”。（1）血友病：血液病医院、总医院（2）肝移植术后抗排异治疗：一中心（3）狂躁型精神病：安定医院、安康医院★狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付标准，并减收50％；统筹基金对职工、退休人员支付比例分别为90％、95％。3、住院登记参保人员在本市联网定点医疗机构住院时，须持身份证、医保证、医保卡到住院部办理住院手续，并到医保窗口办理住院登记，特殊情况下无法在医院办理的，须在住院三日内，持住院证（加盖医疗保险章）、医保证（原件及复印件）、本人身份证（原件及复印件）到区社保分中心办理住