北京中医大学北京中医药研究院动物实验室.doc

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1、北京中医药大学北京中医药研究院动物实验室动物购买申请表申请表编号：20--申请日期：年月日一、基本资料：项目主持人：单位：北京中医药大学教研室：项目名称：经费来源：联系人：联系人电话：项目主持人（签章）：主持人电话：二、申购动物规格：动物来源：□维通利华□斯贝福□华阜康□其他（请注明）：动物种类：□小鼠；□大鼠；□豚鼠；□兔；□猫；□其他（请注明）是否寄养：□是；□否送货地点：发票抬头：（开据发票唯一凭证，请慎重、正确填写，因个人填写错误导致的损失，由填表人本人承担）品系周龄或体重性别数量（只）拟使

2、用日期拟寄养天数备注月日月日月日月日月日三、动物中心核定结果：（动物室人员填写）已订购□；无符合要求的动物□；动物室收件日期：承办人：核定日期：