起重机械定期（首次)检验申请表.doc

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1、HISI/RD-Q36-2016-A/0起重机械定期（首次)检验申请表编号：申请单位名称申请单位通讯地址申请单位联系人电话申请单位联系人手机使用单位名称使用单位地址制造、安装许可证编号设备注册代码使用登记证编号产品型号规格到期日期提交的资料：申请首次检验的起重机械，其产权单位还应当提供以下资料：(一)产品设计文件(总图、主要受力结构件图、电气原理图、液压或者气动系统原理图、使用说明书等）；(二)产品质量合格证明(包括合格证、质量证明书等）；(三)特种设备制造许可证、安装改造维修许可证、整机型式试验证书（必要时提供型式试验报告）；(四）安全保护装置和电动葫芦的型式试验证书（必要时提供型式试验报告

2、）；(五)整机船运证明、照片等资料（以整机滚装形式出厂的起重机械）。前款要求的资料凡提供复印件的，应当加盖申请单位公章。备注：申请单位联系人（签字）：（申请单位公章或者专用章）年月日说明：1、定期检验申请时：申请单位为使用单位，首次检验申请时：申请单位为产权单位。HISI/RD-Q36-2016-A/02、制造、安装许可证编号一览，首次检验申请时的需填写。