乳腺炎病历模板.doc

《乳腺炎病历模板.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、.姓名：****性别：女年龄：25岁民族：汉族住址：******婚姻：已婚出生日期：1992-01证件：******工作单位：暂无职业：农民详细地址：*****联系：-联系人：*****关系：配偶入院日期：2017-10-14病历完成日期：2017-10-23病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：左侧乳房肿痛一周余现病史：患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加

2、重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其它不良嗜好。月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

3、家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。体格检查T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/60mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺未触及肿

4、大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。专科检查神志清，精神欠佳，左侧乳房出现红肿，疼痛。..胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏

5、听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。辅助检查血常规：RBC:4.73*1012/LWBC:11.3*109/LHb:142g/LPLT：265*109/L；心电图示：心电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变。初步诊断：乳腺炎（左侧）主治医师：2017-10-1418:40首次病程记录患者乔继萍，女，25岁，以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院。患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求

6、诊治，前来我院，门诊以“急性乳腺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。入院查体：T36.5℃P..80次/分R20次/分BP110/60mmHg。发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压

7、痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：乳腺炎（左侧）。诊断依据：1.根据主述及现病史；2.血常

8、规：RBC:4.73*1012/LWBC:11.3*109/LHb:142g/LPLT：265*109/L；心电图示：心电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒，活血化瘀；局部封闭以及对症支持治疗。住院医师：2017-10-158：30今日查房，患者自诉左侧乳房胀痛较前好转。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。双肺呼吸音清，双肺听诊未闻及痰鸣音及湿性罗音，腹软平坦，