肱骨近端骨折的微创入路ORIF手术技巧.pdf

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1、肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常见于骨质疏松的老年患者。随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加的趋势。多数PHF跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约占老年（大于等于65岁）骨折的10%【Baron，1996】。随着角稳定钢板的发展,肱骨近端锁定钢板（proximalhumerusinternallockingsystem，PHILOS®；SynthesHoldingAG,Solothurn,Switzerland)及其仿制品已广泛用于PHF内固定[Chudic2003]。传统的胸大肌三角肌间沟入路、PHILOS钢板内固定是PHF内固定的经典术式。但该入路需要广泛的软组织剥离及过度的

2、肌肉牵拉方可显露肩外侧部分，因此存在软组织损伤大、残存血供破坏导致骨不连、肱骨头坏死（AVN）等风险[Sturzenegger1982]。据报道,传统的胸大肌三角肌间沟入路造成肱骨头AVN的几率可达37%[Rees1998;Wijgman2002]。Speck等对108例用传统入路进行内固定的PHF进行了平均长达5年的随访，结果提示，大多数患者（68%的三部分骨折和80%的四部分骨折）对治疗结果不满意或仅中度满意[Speck1996]。因此，学者们开始研究并尝试微创入路。一微创入路经三角肌的前外侧入路Gardner等于2005年首先报道了肩前外侧劈三角肌入路进行PHF钢板螺钉内固定

3、的术式（图1）。切口自肩峰前下缘下方1.5~2cm向下8~10cm，逐层切开，劈开三角肌浅层，但深层需仔细钝性分离、解剖出横行的腋神经（肩峰下5~7cm，平均6cm；大结节下约3.5cm）。在三角肌的前、中部分交界区域（即三角肌的锁骨部和肩峰部），除腋神经主干外，无其它分支。该入路的优点在于软组织剥离少、血运保护好，并可直视肱骨大结节和腋神经[Gardner2005]。Bathis报道，传统入路造成肱骨头AVN的几率约为16%，而MIPO入路为9%，二者有显著性差异[Bathis2002]。笔者也以此切口进行PHF的切复、PHILOS钢板内固定（图2）。图1.三角肌解剖示意图图2.

4、经三角肌的前外侧入路手术笔者体会，该入路创伤确较胸大肌三角肌入路小，也应属微创入路。通过旋转窗（内旋显露大结节及肩袖、外旋显露小结节）能比较充分地显露肱骨近端骨折区；尤其对大结节及肩袖的处理非常方便。该入路的主要危险是横行在切口深部的腋神经(Axillarynerve,AN)。但只要熟悉解剖（后详述），经三角肌肌间钝性分离显露腋神经血管束（旋肱后A伴行）并不困难。而且腋神经在直视下更有安全保障。腋神经与肱骨前外侧有足够的插板空间，据文献报道，腋神经适度张紧状态下二者间距平均为13.4mm（11.7~15.1mm）【Gardner2005】。虽然在术中腋神经容易辨认，并可避免直接医源

5、性损伤，但是暴露在切口内的横行神经也容易受到因切口牵开、复位、固定等手术操作所致的牵拉伤。因此，手术操作幅度不宜太大，当轻柔，切忌粗暴操作！该入路较难植入下内侧肱骨矩螺钉（inferomedialcalcarscrew,IMCS）（后详述）。MIPPO入路在过去10年间，PHF经前外侧三角肌劈开的MIPPO入路（minimallyinvasiveplateosteosynthesis）变得越来流行（图3）。Gardner研究证实肩峰前下份的三角肌为乏血管区,因此对血供破坏很小【Gardner2006】；该入路较传统入路利于大结节的显露和复位；软组织剥离少，避免了肱骨前方残存血管环的

6、破坏所导致的头坏死等并发症【Brorson2012】；该入路在腋神经平面上、下作小切口、跨过腋神经段的皮肤软组织，经过紧贴骨膜的软组织隧道插入钢板，无需暴露AN。相当于劈三角肌显露腋神经入路的上、下跳跃切口。该入路的术后功能据报导明显高于胸大肌三角肌入路，尤其对60岁以上的老年患者。文献报道通过该入路，肱骨近端骨折内固定术后平均Constant评分达73.2；术后1年肩关节功能恢复达健侧的86.3%【Jung2013;Koljonen2015;Park2014;Falez2016】。MIPPO术后的肱骨头坏死率极低，报道约为0~8.2%（传统的胸大肌三角肌间沟入路造成肱骨头AVN的

7、几率最高达37%）。腋神经在肱骨近端的位置比较恒定，熟悉应用解剖，近端切口不超过肩峰下5cm。Gonc认为，潜行穿板隧道内用手指盲摸（blindpalpation）腋神经比直视下更安全【Gonc2017】。但文献报道MIPPO仍有2.2%~4%的腋神经损伤率【Acklin2013;Röderer2011】。因此，MIPPO的主要优点还是针对软组织及血供保护的微创，对腋神经的损伤概率是否低于经三角肌入路尚未见对比报道。MIPPO入路的主要缺陷是小切口的复位困难(尤其移位