医院感染支撑材料2016.6.doc

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1、十二、医院感染管理与持续改进评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划4.12.1按照《医院感染管理办法》等规章要求，建立医院感染管理组织，有专人负责开展与医院功能、任务及临床工作相匹配的感染预防、控制与管理工作，开展医院感染防控知识的培训与教育。4.12.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】1.有卫生院医院感染管理部门，配备专（兼）职人员，负责医院感染管理工作。2.有卫生院医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感

2、染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。达到CC1：院感科，有专职人员负责C2：1.医院感染管理组织2.每年两次的工作会议,有记录。C3：医院感染管理小组：组长（主任）、兼职医生、兼职护士C4：1.院感委员会工作制度、职责2.感染管理小组工作制度、职责C6：相关人员知晓履行本部门、本岗位职责【B】符合“C”，并1.医院感染管理纳入卫生院总体工作规划与安全管理目标，并依据上级部门与卫生院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。2.对院科两级医院感染管理组织工作及制

3、度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。达到BB：1.医院年度工作计划2.院感科年度工作计划，有落实。B21院感科.定期召开专题会议记录。有督查，问题分析、反馈及改进措施。2.科室有每月一次的自查整改记录,有每季一次的质质控小组会议记录。B2：1、有对上级医院感染督查问题的改进措施2、调整后：工作计划【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任

4、主任。2.无重大医院感染责任事件。达到AA1.：1医院感染管理委员会，主任：业务副院长；委员：各临床科室、重点部门主任、护士长；总务科、设备科主任等。2.院感科，主任（副主任护师）主治医生、主管检验师、医师A2.无院感爆发事件4.12.12有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对卫生院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知

5、本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。达到CC1：根据手卫生规范、消毒供应中心管理规范，2012年版消毒技术规范等八项规范修订的医院感染预防与控制制度。C2.有工作流程、有措施、有落实C3:1医院感染管理相关人员熟知相关制度，工作流程及所管辖部门院感特点C4:员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并2.院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。达到BB2:1.院感科督查指导意见书2.科室自查记录与持续改进记录.【A】

6、符合“B”，并职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。:院感科有医院感染管理工作计划、有医院感染管理奖惩制度、有医院感染管理考评细则4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。4.19.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。【C】1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。3.相关人员掌握相关知识与技能。达到CC1:院感科.有针对各级各类人员的培训计划、培训大纲和

7、培训教材。C2:院感科为培训责任部门，有针对各级各类不同人员的培训内容，有考核记录。C3:相关人员掌握相关知识与技能【B】符合“C”，并1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。达到BB1..有按计划、完成的培训、考试及考核管理的相关资料。2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。B2，培训考核成绩纳入个人绩效考核评价中。【A】符合“B”，并对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。达到A有培训总结，有追踪与成效评价4.12.2按照《医院感染

8、监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。【C】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2.有覆盖全卫生院的医院感染监测计划。3.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。达到CC1:有专职人员C