冠心病诊疗指南.doc

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1、2013年欧洲心脏病学会（ESC,EuropeanSocietyofCardiology）发布了最新的稳定性冠状动脉疾病（stablecoronaryarterydisease，SCAD）的管理指南（下称“指南”），为该领域的诊疗规范作出较详细的推荐，本文将对该新指南进行简要解读。一、病理生理及概念   首先指南指出SCAD的病理生理机制为：①斑块相关的心外膜动脉阻塞；②正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛；③微血管功能障碍；④既往急性心肌缺血和（或）冬眠心肌导致的左心室功能不全。结合病理生理的机制，概念上该指南的SCAD不仅局限于既往所指的稳定性心绞痛，同时也包括急性冠脉综合征（ACS）稳定

2、后无症状或症状稳定的情况及痉挛导致的静息发作的心绞痛。   因此，SCAD的人群范围亦随之而扩大：①现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难；②已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访；③虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生;④虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（首先肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内。二、诊断和危险分层评估   传统胸痛包括典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛，通过胸痛表现结合患者年龄、

3、性别、症状特征来评估患者罹患SCAD的验前概率（pre-testprobability，PTP）大小，并根据流行病学调查结果及临床特征将PTP划分为三档，低度怀疑—PTP≤15％，中度怀疑—PTP在15％至85％之间，高度怀疑—PTP≥85％。新指南指出，检查手段的选择取决于患者罹患该病的可能性大小，强调PTP可决定是否进一步检查及采取何种检查手段，同时根据该可能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性，决定是否进行该项检查。然后根据检查结果产生出病人的冠心病可能性。（一）、诊断1、检查手段的评价和推荐   所有具有可疑症状的患者，在排除持续不稳定性心绞痛后，常规行静息心电图（Ⅰ类推荐，C级证

4、据）、血液生化（首选肌钙蛋白）、静息超声心动图（Ⅰ类推荐，B级证据）、选择性胸部X线检查，同时评估患者的一般情况、并发症及生活质量。新指南提到运动心电图检查的敏感性为45％～50％，特异性为85％～90％；而运动负荷影像学检查特异性略低，约为80％，敏感性较高，约为70％～90％。作为SCAD的初始诊断手段，运动心电图（ECG）推荐用于未接受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性（PTP15％～65％）患者（I类推荐，B级证据）患者考虑为缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可（LVEF>50％），则评估患者罹患SCAD的验前概率，低度怀疑者可能为其他疾病或者功能性冠脉疾病，中度怀疑者选择非侵入性

5、检查手段，高度怀疑者直接进行危险分层和药物治疗，有条件者可施行侵入性冠脉造影。2、冠状动脉CT（CTangiography，CTA）   新指南强调适当的设备（至少64排CT）、患者选择以及患者准备对医师选择CTA有重要提示作用。其敏感性高而特异性相对较低，建议用于SCAD中低可能性（PTP15％～50％）患者的排除诊断（IIa类推荐，C级证据）。同时，对于中低可能性患者，如负荷试验的结果不能提供肯定性的结论或患者有负荷试验的禁忌证，为了避免侵入性检查，如估计可获得清晰的影像，也可选择冠状动脉CTA（IIa类推荐，C级证据）。该指南不建议冠状动脉CTA用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后

6、复查或者无任何冠状动脉疾病征象无症状个体的筛查（III类推荐，C级证据）。3、血流分数储备（fractionalflowreserve，FFR）   在过去几年，FFR在冠状动脉病变功能判断方面得到了FAME、FAME2及DEFER等一系列研究的支持。新指南建议，当缺乏缺血证据时，建议FFR评估冠状动脉病变的血流动力学（I类推荐，A级证据）；如FFR＜0.8，则应对靶血管进行血运重建（I类推荐，B级证据）。对于无缺血证据或FFR≥0.8的中度狭窄病变不建议进行血运重建（Ⅲ类推荐，B级证据）。当出现以下情况，FFR具有更重要的意义。首先是多支多处血管病变的患者，尽管在冠状动脉造影术前提示了阳

7、性的负荷结果，但常较难判断是哪支血管哪处病变导致的缺血症状，指南建议FFR进行更精准的评估。同时建议通过回撤导丝记录压力曲线的方法对多处狭窄病变进行缺血相关病变的判断。另外，对于ACS患者处理罪犯血管以后，由于早期进行负荷试验存在一定的风险，因此建议患者应用FFR评估非罪犯病变血管缺血相情况。（二）、危险分层   证据表明SCAD患者超敏肌钙蛋白升高，尽管未达到心肌梗死诊断的阈值，与无肌钙蛋白升高的SCAD患者相比其预后