大病历书写模板.doc

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1、曙光临床医学院月度考核材料住　院　病　历姓名：舒达光性别：女年龄：59岁职业：农民民族：汉婚姻：已婚籍贯：上海住址：浦东新区机场镇滨四村2队入院日期：2015年8月1日11：00：00记录日期：2015年8月1日11：10：00病史陈述者：曙晓光可靠程度：可靠主诉：口干多饮多尿20日现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量2-2.5L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4次，小溲色黄，无明显纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。症情持续无好转，今至我院门诊就

2、诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖++++，尿酮体-，尿白细胞-，尿蛋白质-，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）”收治入院。刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。消化系统：否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病

3、史。泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。第5页（共5页）曙光临床医学院月度考核材料内分泌系统：有口干多饮、多尿病史20日。否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经等病史。运动系统：否认关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形

4、、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。个人史：出生并久居上海。农民。否认疫水疫区接触史。否认放射性物质、粉尘、毒物接触史。否认烟、酒等不良嗜好史。否认冶游史。婚育史：已婚已育，育有1子1女。生育史：2-0-0-2。子女均有糖尿病。月经史：初潮17岁，经期7天，周期30天，绝经57岁。既往量色质正常，否认痛经史。家族史：父母已故，父亲死于肺部疾病，母亲死因无法供述。一兄一姐体健。否认其它家族遗传性疾病史。体　格　检　查T：37℃P：80次/分R：16次/分BP：140/70mmHg一般情况：发育正常，营养良好，体型略胖，身高159c

5、m，体重62kg，BMI24.5。无病容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，对答切题，声音正常，查体合作。皮肤及粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部及器官：头颅：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块，无凹陷。眼：眉毛无稀疏，无脱落，无倒睫。眼睑无水肿，无下垂，无挛缩。结膜无充血，无水肿，无出血。眼球无突出，无凹陷，无震颤，眼球运动正常。巩膜无黄染。角膜正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。直接对光反射正常，间接对光反射正常。耳：耳廓正常，无耳前瘘管，外

6、耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻：外形正常，无鼻翼煽动，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口：口唇红润，无疱疹，无皲裂，口腔黏膜正常，伸舌居中，无伸舌震颤。牙龈无肿胀，无溢脓，无出血，无色素沉着，无铅线。齿列不齐，有龋齿，无义齿。扁桃体无肿大，咽正常。颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛，无震颤，无血管杂音。第5页（共5页）曙光临床医学院月度考核材料胸部：胸廓：胸廓形态正常，胸骨无压痛，乳房正常对称。肺脏　视：呼吸运动正常，肋间隙正常触：胸廓活动度对称，双侧触觉语颤正常对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发

7、感。叩：呈清音，肺下界在右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋，肺下界移动度8cm。听：两肺呼吸音清，无干湿啰音，语音共振正常，无胸膜摩擦音。心脏　视：无心前区隆起，未见明显心尖搏动，心前区无异常搏动。触：心尖搏动正常，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。叩：相对浊音界正常。右界(cm)肋间左界(cm)2II22III3.53IV5.5V7.5左锁骨中线至前正中线的距离为8cm听：心率80次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区区无病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征：无枪击音，无Duroziez双重杂音，无水冲脉，无奇脉，无交替脉，无脉搏短绌

8、，无毛细血管搏动征。腹部　视：腹平坦，无胃型，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，无疝。触