住院病案首页书写要求及格式完整版

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1、住院病案首页书写要求及格式病历首页书写要求(一)病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。（二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。(三)病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。(四)疾病诊断的填写：1、疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。一般的疾

2、病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。一般的诊断不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，又是单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。2、疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则（1）主要治疗

3、的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。3、主要诊断选择规则主要诊断选择总则：（1）选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。（2）对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终

4、末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。例1、高血压动脉硬化性心脏病心律不齐主要诊断选择：高血压动脉硬化性心脏病例2、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死主要诊断选择：急性下壁心肌梗死例3、老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病主要诊断选择：老年性慢性支气管炎急性感染例4、老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病主要诊断选择：肺心病例5、39周妊娠分娩G1P1L1脐带绕颈主要诊断选择：脐带绕颈（3）对已治和未治疗的疾病，选已治疾病为主要诊断.例：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治），主要诊断选择：急性胃肠炎（4）患者由于某些

5、症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，症状、体征或异常检查结果可以作为主要诊断。例发热、血红蛋白尿。（五）手术操作名称包括对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称。完整的手术操作名称包括手术部位（手术范围）、手术方式、手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质六个部分。某一手术操作名称书写并非全部包括以上六个部分，但手术部位（手术范围）、手术方式是最基本的、最核心的部分，手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质都将对手术操作编码产生影响。例

6、：部位＋术式＋入路＋目的＋特殊器械手法＋疾病性质（通常省略）(六)病案首页的填写方法及具体要求按照《住院病案首页填写说明》卫医发［2001］286号文执行。【病历书写规范】住院病历首页的填写说明(一)、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“---”。如联系人没有电话，在电话处填写一。　　(二)、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。　　(三)、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿

7、工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等(不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”)。　　(四)、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。　　(五)、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“---”。　　(六)、户口地址：按户口所在地填写。　　(七)、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。　　(八)、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12

8、日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。　　(九)门(急)诊诊断：指病人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。　　(十)、入院时情况　　1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。　　2、急;指急性发病、慢性病急性发