专利权质押记申请表.doc

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1、专利权质押登记申请表质押专利专利名称专利号授权公告日出质人名称电话地址邮编质权人名称电话地址邮编代理人名称电话地址邮编债务合同信息合同名称债务履行期限债务金额（人民币）（外汇）质押金额（人民币）（外汇）债权人债务人经济活动简述专利权是否经过资产评估是□评估单位名称否□出质人签章：年月日质权人签章：年月日代理人签章：年月日办理专利权质押登记手续及填表说明1、办理专利权质押登记需提交的文件：（1）专利权质押登记申请表；（2）专利权质押合同；（3）出质人、质权人身份证明（个人需提交身份证复印件,企业需提交加

2、盖公章的营业执照复印件、组织机构代码证复印件及企业法人代表身份证复印件）；（4）出质人、质押人共同委托代理人办理相关手续的委托书；（5）代理人身份证复印件。2、“经济活动简述”是指专利权质押发生的原因。3、出质人、质权人为多人以及质押专利为多项的，当事人可自行制作申请表附页，将完整信息填入。