高血压患者中医健康干预调查表.doc

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1、0分：无证候；1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活；2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活；3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活；4分：上证明显，经常出现，影响工作和生活；高血压患者中医健康指导服务效果评价调查表1.姓名：性别：（1）女（2）男2.年龄岁3.文化程度 （1）不识字或很少识字（2）小学（3）初中（4）高中及技校（5）中专（6）大专（7）大学及以上4.职业5．你认为中医药能防治高血压吗？①当然能②能③不知道④不能⑤完全不能6．你过去的一年里曾采用中医药的方法防治高血压吗？①经

2、常采用②采用③偶儿用④没有用⑤完全没用过7．您采用哪些中医的方法防治高血压①饮食调养②功法③针灸、点穴④中药足浴⑤中药、中成药⑥传统中药保健品8．你的生活起居规律吗？①非常规律②规律③一般④没有规律⑤完全没律9．你经常锻炼身体吗？①经常锻炼②锻炼③偶儿锻炼④不锻炼⑤完全不锻炼10．您怎样评价您的生存质量？①很差②差③不好也不差④好⑤很好11．您对自己的健康状况满意么？①很不满意②不满意③一般④满意⑤很满意1．您患高血压多久了？2.您是否自测血压？ 3.您自测血压的常用形式吗？①自备血压计②社区③体检中心④门

3、诊⑤其他4.您入院有些什么高血压症状？①无症状②头晕头痛③恶心呕吐④眼花耳鸣⑤其他5.护士有告诉您高血压有哪些危险因素吗?①根本不能②很少能③能（一般）④多数能⑤完全能6.您知道几种高血压危险因素？ ①高血压家族史②饮食偏咸③肥胖④吸烟饮酒⑤情绪⑥其他18．您的生活环境对健康好吗？①根本不好②很少好③好（一般）④比较好⑤极好19．您有充沛的精力去应付日常生活吗？①根本没有②很少有③有（一般）④多数有⑤完全有20．您认为自己的外形过得去吗？ ①根本过不去②很少过得去③过得去④比较过得去⑤完全过得去21．您有机

4、会进行休闲活动吗？①根本没②很少有③有（一般）④多数有⑤完全有机会22．您行动的能力如何？①很差②差③不好也不差④好⑤很好23．您对自己的睡眠情况满意吗？①很不满意②不满意③一般满意④满意⑤很满意24．您对自己作日常事情的能力满意吗？①很不满意②不满意③一般满意④满意⑤很满意25．您对自己的工作能力满意吗？①很不满意②不满意③一般满意④满意⑤很满意26．您对自己满意吗？①很不满意②不满意③一般满意④满意⑤很满意27．您对自己的人际关系满意吗？①很不满意②不满意③一般满意④满意⑤很满意28．您对自己的性生活满

5、意吗？ ①很不满意②不满意③一般满意④满意⑤很满意29．您对自己从朋友处得到的支持满意吗？①很不满意②不满意③一般满意④满意⑤很满意30．您对自己居住条件满意吗？①很不满意②不满意③一般满意④满意⑤很满意31．您对得到的卫生保健服务程度满意吗？①很不满意②不满意③一般满意④满意⑤很满意32．您对自己的交通情况满意吗？①很不满意②不满意③一般满意④满意⑤很满意33．您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、抑郁）①总有消极感受②经常有消极感受③时有时无④偶尔有消极感受⑤没有消极感受34．您的食欲怎么样？①很差

6、②差③不好也不差④好⑤很好高血压患者中医健康指导服务效果评价调查表（表二：干预后调查表）1.姓名：性别：（1）女（2）男2.年龄：岁3.文化程度： （1）不识字或很少识字（2）小学（3）初中（4）高中及技校（5）中专（6）大专（7）大学及以上4.职业（询问15岁及以上随访者）（1）机关、企事业单位管理者（2）私营企业主（3）专业技术人（4）机关、企事业单位办事人（5）个体工商户（6）商业、服务业员工（7）非农业户口的产业工人（8）农民工（9）农林牧渔业劳动者（10）学生（11）离退休（12）城乡无业、失业、

7、半失业者（13）其他（请注明）5．你认为中医药能防治高血压吗？①当然能②能③不知道④不能⑤完全不能6．你过去的一年里曾采用中医药的方法防治高血压吗？①经常采用②采用③偶儿用④没有用⑤完全没用过7．您采用哪些中医的方法防治高血压①饮食调养②功法③针灸、点穴④中药足浴⑤中药、中成药⑥传统中药保健品8．你的生活起居规律吗？①非常规律②规律③一般④没有规律⑤完全没律9．你经常锻炼身体吗？①经常锻炼②锻炼③偶儿锻炼④不锻炼⑤完全不锻炼10．您怎样评价您的生存质量？①很差②差③不好也不差④好⑤很好11．您对自己的健康状

8、况满意么？①很不满意②不满意③一般④满意⑤很满意12．您身体有某种不适妨碍您做需要做的事吗？①非常有②比较有③有（一般④很少有⑤根本没有13.您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？①根本不要②很少要③需要（一般）④比较要⑤极需要14．您觉得生活有乐趣吗？①根本没②很少有③有（一般）④比较有⑤极有乐趣15．您觉得自己的生活有意义吗？①根本没②很少有③有（一般）④比较有⑤极有意义16．您能集中注意力吗?①根本不能②很少