本表一式二份,委托方和特检院各一份.doc

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1、表格编号：SISE/ZJ0610-A/0记录编号：委托检验合同（本表一式二份，委托方和特检院各一份）合同编号：签订日期：年月日委托单位填写委托单位名称（盖章）委托单位地址:负责人邮政编码被检设备类型型号规格安装地址和机号检测数量台联系人电话必填传真付款方式□现金□支票□银行转帐报告领取方式□自取□邮寄检测项目及要求本院填写检验依据□《起重机械定期检验规则》(TSGQ7015-2008)□《起重机械安装改造重大维修监督检验规则》(TSGQ7016-2008)□《厂内机动车辆监督检验规程》(2002)工作编

2、号完成日期检测费用元账号户名：深圳市特种设备安全检验研究院账号：1805014210006632开户银行：民生银行红岭支行联系人联系电话传真声明：本院保证检测的公正性，并对检测结果负责。附件（如果有）说明：检测单位深圳市特种设备安全检验研究院（盖章）经办人室负责人院长或其授权人注：本《委托检验合同》原件由本院财务室存档，复印件随检验记录装订由业务部存档。