在留卡申请书及范本

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1、別記第二号様式（第二条関係）日本国政府法務省（事前交付）MinistryofJustice,GovernmentofJapan在　留　カ　ー　ド　交　付　申　請　書RESIDENCECARDAPPLICATION法　務　大　臣　殿TotheMinisterofJustice写　真　出入国管理及び難民認定法及び日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法の一部を改正する等の法律附則第１３条第１項の規定に基づき，Photo次のとおり在留カードの交付を申請します。Pursuanttothesupplementaryprovisio

2、nsofArticle13,Paragraph1oftheActonPartialAmendmenttotheImmigration40mm×30mmControlandRefugeeRecognitionActandtheSpecialActontheImmigrationControlof,InterAlia,ThoseWhoHaveLostJapaneseNationalityPursuanttotheTreatyofPeacewithJapan,Iherebyapplyforaresidencecard.１　国　籍・地　域２　生年月日年月日Nati

3、onality/RegionDateofbirthYearMonthDay３　氏　名４　性　別男・女NameSexMale/Female５　住居地Address６　外国人登録証明書番号７　資格外活動許可の有無有・無AlienregistrationcertificatenumberPermittedtoengageinactivityotherthanthoseYes/No８　代理人Representativepermittedunderthestatusofresidencepreviouslygranted（１）氏　名（２）本人との関係NameRela

4、tionshipwiththeapplicant（３）住　所Address以上の記載内容は事実と相違ありません。申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日Iherebydeclarethatthestatementgivenaboveistrueandcorrect.Signatureoftheapplicant(representative)　／　Dateoffillinginthisform年月日YearMonthDay注　意　申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。Incaseswherede

5、scriptionshavechangedafterfillinginthisapplicationformupuntilsubmissionofthisapplication,theapplicant(representative)mustcorrectthepartconcernedandsigntheirname.※　取次者Agentorotherauthorizedperson（１）氏　名（２）住　所NameAddress（３）所属機関等（親族等については，本人との関係）（４）電話番号（携帯電話番号）Organizationtowhichtheag

6、entbelongs(inthecaseofarelative,relationshipwiththeapplicant)Telephonenumber(Cellularphonenumber)※在留カードの氏名に漢字を記載することについてIndicationofthenameontheresidencecardusingkanjicharacters　在留カードに記載する氏名はローマ字表記となりますが，現在の外国人登録証明書に記載されている漢字氏名を在留カードに併記することができます。ただし，在留カード事前交付申請により交付される在留カードに記載される漢

7、字の範囲・用法は法務大臣が告示をもって定めるものになることから，旅券又は現在の外国人登録証明書に記載された漢字と異なるものになることがあります。　在留カードの氏名に漢字（外国人登録証明書に記載されたもの）を記載することを希望しない場合は，□にチェックしてください。ThenameontheresidencecardwillbeindicatedusingRomanletters,butthekanjicharactersusedforthenameonthecurrentalienregistrationcertificatecanalsobeinclude

8、dontheresidencecard.However,pleas