我国推进基本医保异地就医结算情况、存在的困难及建议.doc

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1、兰陵县推进基本医保异地就医结算情况、存在的困难及建议我县异地就医结算服务的现状:我县异地就医还未实现即时结算、目前的结算方式是回参保地手工结算报销，较为繁琐。回参保地报销审核时间长、效率低，参保人员特别是大病、慢性病患者个人负担重等问题突出。同时，对于医保经办机构来说，异地就医结算服务的监管难度较大，异地医保的稽核模式尚未完善，异地就医存在医疗诈骗现象。随着我国现代化进程的加快，交通通讯工具的进步，人口流动日益加剧，而人口流动所带来的异地就医需求也不断增长，而参保人员对于异地就医实时结算的呼声也越发强烈。

2、在此背景下，异地就医问题引发了不少学者的关注。针对异地就医管理服务这一问题，在技术手段层面、异地就医医保核算监督机制的完善层面、区域异地就医如长三角地区、珠三角地区管理的层面以及从全国范围异地医保结算的层面，不少学者提出了很多独特实用的观点。由此可见，一些省市和区域异地就医结算服务平台的构建可以给予全国性异地就医结算服务平台的建立一些探索经验，但同时全国异地就医结算服务平台的建立还存在一些困境，如何处理这些困境，尽快建立全国异地就医结算服务平台的任务迫在眉睫。二、我县异地就医结算服务存在的困难：(-)医疗

3、保障统筹层次低我国各个地区经济发展水平和医疗水平存在较大差距，现阶段我国的医疗保障制度遵循的是属地化管理原则，因此我国的医疗保障统筹层次较低，各地根据自身的经济医疗水平制定本地区的具体医保的实施细则。正是由于这一原因，我国不同地区医疗保险政策与管理制度的差异很大，基本药品、基本诊疗项目、基本服务设施三大基本目录均有所不同，且医疗费用的报销比例不同，定点医疗机构管理的方式不同，报销的方式也不相同。比如，不同地区医保的起付标准不同，同种疾病在有些地区被纳入医保范围内，而在其他地区则可能未被纳入医保范围。由于医

4、保基金由县市级地区进行统筹管理，由此便导致我国不同地区的医保基金无法实现统一使用，医疗制度统筹层次较低。由于我国的医疗保险统筹层次低，不同的统筹地区在医疗保险制度、缴费支付标准、费用结算办法和报销比例等方面都存在差异。而这些恰好是异地就医结算服务的最根本障碍。因此提高医疗保障统筹层次，实现全国医疗保障政策的统一，完善异地医保的转移接续问题，以及提高医保基金的统筹运作水平是一项艰巨且迫切的任务。（二）医保专网建设成本高建立一个全国范围内连接各省、自治区、直辖市的医疗保障专网，需要耗费大量的建设和维护资金。网

5、络故障是医保专网遇到的主要问题之一，定期及时的网络维护也会耗费大量的资金。另外，各地医疗服务结算的软件平台不一致、系统后台数据库的建立、应用软件的兼容性问题等方面的影响也加大全国医保网络平台统一建设的难度。目前，一些省市在医保系统建设方面的探索方面为我们提供了很好的技术经验，要建立连接全国的医保专网，在信息技术、硬件设施等方面的成本和技术方面则需要更高的成本和要求。(三)医保监管稽核难度大我国大多数地区现行的异地医保办理模式主要是采用预付管理模式。参保人员异地就医产生的医疗费用是在异地医疗机构支出的，导致

6、参保地医保经办机构对就医医院以及参保人员难以开展有效的监督。若对每一个患者都进行实地稽核，会浪费巨大的差旅费用和人力资源，在实施过程中可行性较低。另外，由于各地的医保政策本身具有较大差异，因此委托参保地医保经办机构进行监管稽核在政策的把握上也不够精准因此尚未发挥明显的监督作用。而委托定点医院监督稽核也存在一定的局限性，参保地医保经办机构无法做到与全国各地的每家医院拥有合作关系，而患者就诊的医院可能不是参保地医保经办机构的定点医院。这些弊端可能会导致一些医疗卫生事业方面的不正之风、不规范就医或骗取医保基金等

7、行为。因此现阶段我国的医保监管稽核难度较大。三、对实现全国异地就医结算服务的建议：(-)统一规划，扎实做好基础性工作中央政府要加紧调查研究并对全国异地就医结算的实施进行可行性分析，制定一个切实可靠的总体规划。另外还需做好一系列的基础性工作，如设计全国通用的社会保障卡并促进其的推广和使用；制定全国通行的医疗和医保服务机构之间用来记录和处理患者的基本信息、缴费记录、医疗情况以及费用等内容的标准化表格等，为异地就医服务提供技术保障。（二）循序渐进，加强省级政府部门的合作首先要加快推进省级异地就医结算服务平台的创

8、建。一要加快异地医疗结算系统信息化建设，可以仿照福建省的操作办法，全省使用同一家公司开发的软件，这样便可以有效解决网络系统的兼容性问题。二要提高医保的统筹层次，统一各地医保政策，这是加快推进异地就医结算服务的关键。其次，要逐步实现区域间的医疗保障合作。各省政府有关部门，尤其是社会保障部门之间要加强合作，结合地区间经济医疗水平的差异，协商修改医疗保障标准，推进省级异地医保结算服务的合作平台，扩大异地就医费用委托报销范围等。最后，