健康体检表模板.doc

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1、健康体检表姓名：姓名：年龄：电话：体检日期责任医生内容检查项目一般状况体温：℃脉率：次/分钟呼吸频率：次/分钟血压：左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值脏器功能查体口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他巩膜1正常2黄染3充血4其他淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常啰音：1无2干啰音3湿罗音4其他心脏心率：次

2、/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧偌或消失4触及右侧弱或消失乳腺1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他妇科外阴1未见异常2异常阴道1未见异常2异常宫颈1未见异常2异常附件1未见异常2异常辅助检查空腹血糖mmol/L或mg/dL血常规血红蛋白g/L白细胞g/L血小板g/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿隐血其他尿微量蛋白mg/dL大便隐血1阴性2阳性肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨

3、酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂总胆固醇甘油三酯血清低密度脂蛋白血清高密度脂蛋白糖化血红蛋白%乙肝表面抗原1阴性2阳性眼底1正常2异常心电图1正常2异常胸部X线片1正常2异常B超1正常2异常宫颈涂片1正常2异常其他现存在主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心

4、前区疼痛7其他血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病1未发现2有