咳嗽之辨证论治.doc

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1、咳嗽之辨证论治咳嗽之辨证论治第一章概说第一节咳嗽之含义祖国医学源远流长，托名黄帝所作之《内经》，虽笔之于书约在周代，而其内容则多上古口传心授所积累，弥足珍贵。其中《素问》咳论一篇，对于咳嗽一证已作比较系统之论述，虽未提及嗽字，但阴阳应象大论、五脏生成篇、诊要经终篇、示从容篇皆连言咳嗽。且相传为周公所作之《周礼》，其天官疾医条下，即有“冬时有嗽上气疾”之记载，足证咳与嗽自古即有单用，亦有连言，其词虽有单音双音之殊，其义实未见有何分别。汉张仲景作《伤寒论》，亦仅提咳而不及嗽，但其《金匮要略》则有“肺痿肺痈咳嗽上气”及“痰饮咳嗽”两个专章并提咳嗽。历魏、晋、六朝、隋、唐、五代以至两宋诸家

2、论咳嗽者，亦未细为分别。至金刘完素咳嗽论始谓：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也。”其后元张洁古《活法机要》及明以后诸医家，大多依此立说。惟何柏斋说：《机要》所论咳嗽二证，盖倒说也。肺为气主而声出焉，肺伤寒饮，郁而为痰，声欲上出，为痰所隔，故相攻而作声，痰出声乃通利，斯谓之咳。外感风寒，肺管为寒气所束，声出不利，故亦相攻作声，然无物也，斯谓之嗽。”是咳为有声而有痰，嗽是有声而无痰，与刘说几全相反。赵献可《医贯》谓：“咳谓无痰而有声，嗽是有痰而有声，虽分六腑五脏之殊，而其要皆主于肺，盖肺为清虚之府，一

3、物不容，毫毛必咳。”则论咳同于刘氏，而论嗽则三氏之说各异，其要俱在声痰有无之辨，与主脾主肺之别。清沈金鳌《杂病源流犀烛》则谓：“有声无痰曰咳，非无痰，痰不易出也，病在肺，肺主声，故声先而痰后；有痰无声曰嗽，非无声，痰随声出，声不甚响也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。”则咳嗽都是有声有痰，而咳则痰不易出，嗽则声不甚响，皆不过程度之差异，并非有截然分别。故刘完素立咳嗽分言之说不久，张子和《儒门事亲》即谓：“嗽与咳一证也，后人或以嗽为阳，咳为阴，亦无考据。……《素问》惟以四处连言咳酞其余篇中只言咳不言嗽，乃知咳嗽一证也。”综合众说，仍以咳嗽都是有声有痰，单言合言，其义无别为当。不过无痰之

4、咳嗽，应称为干咳嗽，始不致发生歧义。经过诸家声痰有无，主肺主脾之详析，咳嗽之含义已愈辨而愈明，对于辨证论治，实有相当裨益，这是应当首先明确的。第二节咳嗽之病因对于咳嗽之病因，《素问》咳论早有所论述：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”指出外邪从皮毛侵肺，内邪从胃上侵肺，为咳嗽形成之主因。他篇亦屡言肺受邪，肝木受邪，邪害心火，及热淫、燥淫、炎暑、伤湿、肺风皆能致咳逆，实已道及风、寒、热、暑、湿、燥六淫之邪为咳嗽之外因，故张子和在其所著“嗽有六气，毋拘以寒说”中，历举《内经》所述各淫引起之咳嗽证状以

5、为证。喻嘉言亦谓：“六气主病，风、寒、热、暑、湿、燥皆能乘肺，皆能致咳。”至于咳嗽之内因，咳论除指出寒饮入肺为肺咳外，复指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”并就五脏六腑十一种咳之传变证状，一一叙列，实力后此论内伤咳嗽之所本。至隋巢元方《诸病源候论》，唐孙思邈之《千金要方》俱谓咳有十种：即风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳及厥阴咳。清沈金鳌论嗽更分为十六种：即风嗽、寒嗽、热嗽、湿嗽、郁嗽、劳嗽、食积嗽、酒嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、久嗽、火嗽、夜嗽、天行嗽，虽搜罗颇为详备，而内因外因杂陈，意义不够明确。故一般医家对于咳嗽病因之探索，多以外感内伤为两大纲，如明戴思恭《

6、证治要诀》谓：“咳嗽为病，有自外而入者，有自内而发者，风寒暑湿，外也，七情饥饱，内也。风寒暑湿先自皮毛而入，皮毛者，肺之合，故虽外邪欲传脏腑，亦必先从其合而为嗽，此自外而入者也；七情饥饱，内有所伤，则邪气上逆，肺为气出入之道，故五脏之邪上蒸于肺而为咳，此自内而发者也。然风寒暑湿有不为嗽者，盖所感者重，径伤脏腑，不留于皮毛；七情亦有不为嗽者，盖病尚浅，止在本脏，未即上攻。所以伤寒以有嗽为轻，而七情饥饱之嗽，久而复见。”张景岳亦说：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，多致后人临证，莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证，何谓二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。夫外感之咳，必由

7、皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也；内伤之咳，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。总之咳证虽多，无非肺病，而肺之为病，亦无非此二者而已。但于此二者之中，当辨阴阳，分虚实耳。”所论皆简捷明白，条理分明。惟一则外感遗燥热二证，一则内伤仅着重于阴分，亦不可谓为赅备。而均指出病之重点在肺，并提及内外上下传变及阴阳虚实之辨，则皆精要可从。清陈修园亦谓：“咳嗽证，表