医院感染管理手册全.docx

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1、医院感染管理手册前言随着社会的发展及医院感染事件的不断发生，人民群众对健康及维护自身权益的关注程度显著提高，法律意识不断增强，医院感染索赔事件不断增多。医院感染已越来越多的受到全社会关注，更是医疗机构自身如何保护患者医疗安全、提高医疗质量、降低医疗费用的重大科研课题。为此我们组织编写了《医院感染管理手册》，意在指导医院管理、疾病控制、临床医疗和护理人员不断提高对医院感染管理控制工作的认识、正确做好医院感染管理控制和消毒，不断提高医疗质量、降低医院感染事件的发生、确保医疗安全、保护人民健康、促进社会和谐稳定发展。目录第一章医院感染管理的组织建

2、设与职责第一节医院感染管理的组织体系与职责第二节其他相关科室在医院感染管理中的职责第三节医院感染管理机关人员的职责第四节医院内医院感染管理监测网运行机制第二章医院感染管理控制制度建设一、医院感染管理委员会会议制度二、医院感染管理科规章制度三、医院感染管理内部沟通制度四、医院感染管理数据统计分析制度五、消毒药械（剂）的管理制度六、医院工作环境管理制度七、消毒灭菌设备维护保养制度八、医院室内环境保洁制度九、医院感染病例报告管理制度十、医院感染管理知识在职教育制度十一、医院感染管理消毒隔离制度十二、医院感染管理灭菌检测报告制度十三、治疗室、处置室

3、、注射室、换药室消毒隔离制度十四、手术室消毒隔离制度十五、供应室消毒隔离制度十六、临床检验中心消毒隔离制度一、药剂科消毒隔离制度二、功能科消毒隔离制度三、医院感染流行、爆发报告及控制制度四、一次性使用无菌医疗器具的管理制度五、医疗废物管理制度六、环境清洁卫生管理奖惩办法七、医院感染管理工作质量奖惩规定第一章医院感染重点科室的控制与管理第一节门诊的医院感染控制与管理一、门诊的医院感染管理要求二、治疗室、注射室、的医院感染管理三、输液室的医院感染管理四、换药室（处置室）的医院感染管理五、妇科门诊的医院感染管理第二节病房的医院感染控制与管理一、普

4、通病房的医院感染管理二、传染病房的医院感染管理三、手术室的医院感染控制与管理四、中心供应室的医院感染管理与控制五、检验科的医院感染管理与控制第二章医院感染的基本概念与诊断标准第一节医院感染的基本概念第二节医院感染的诊断标准一、呼吸系统一、心血管系统二、血液系统三、腹部和消化系统四、中枢神经系统五、泌尿系统六、手术部位七、皮肤和软组织八、骨和关节九、生殖道十、口腔十一、其他部位第一章医务人员的职业防护第一节刺伤的职业防护一、尽量减少有可能造成医务人员伤害的不必要的操作二、预防刺伤事件的原则三、接种乙肝疫苗四、刺伤的补救措施第二节医护人员预防艾

5、滋病的职业防护第一章医院感染管理的组织建设与职责医院感染管理是当前医院管理中的一项重大课题，是医院质量管理的重要组成部分。做好医院感染管理工作，必须从确保建立健全组织制度、开展必要的检测、严格的管理措施三个关键环节入手。健全的组织制度是开展医院感染管理工作的基本条件；医院感染相关危险因素的检测分析为进一步做好医院感染控制提供了必要的科学依据；只有认真贯彻落实医院感染管理措施，才能达到有效控制医院感染的目的，三者相辅相成，缺一不可。第一节医院感染管理的组织体系与职责医院感染管理组织体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科及各临床科室医院感染管

6、理小组组成。一、医院感染管理委员会委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由主管医疗工作的副院长担任。其主要职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的

7、实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。二、医院感染管理科医院感染管理科、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感

8、染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：（一）对有关预防和控制感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控