危重症患者的营养支持.ppt

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1、危重症患者的营养支持大连医科大学附属第一医院急诊科龚平一、碳水化合物葡萄糖为人体的重要能量来源,约占总热量50-60%提供热量:16.7KJ/g(4kcal/g)人体内肝糖原储存有限,仅能提供一日的能量需求人体所需的营养物质二、脂肪为人体另一重要能量来源，约占总热量的20-25％，成人0.6-1.0g/kg/d提供热量:37.68KJ/g(9kcal/g)其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种三、蛋白质在人体生命活动中起到及其重要的作用。约占总热量的10~15％成人平均每日需要蛋白质0.8-1.2g/kg，至少1/

2、3来自动物蛋白质，保证必需氨基酸的供给用于身体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量及制造酶等四、水和电解质正常人每日需要：水:2000-2500ml。成人30ml/kg；儿童30-120ml/kg；婴儿100-150ml/kg。钾:3-4g/d钠:6g/d钙:150mg/d镁:240mg/d五、维生素分水溶性和脂溶性两种脂溶性维生素可被人体储存水溶性维生素不能储存，必需每日摄入六、微量元素每日所需总热量(成年人)体力活动休息轻度中度重度千卡/kg/d25—3030—3535—40≥40儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦及伴消耗

3、性疾病、危重症患者应酌情增加，肥胖者酌减在营养支持治疗时，需使热:氮比例在100~150:1才能保证外源性氨基酸用作蛋白质合成原料重症病人:急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）危重症患者的代谢反应一、糖代谢应激性高血糖是ICU病人重要的代谢改变之一:分解激素分泌增加(儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素)：导致糖原、蛋白质和脂肪分解增加，糖异生均增加胰岛素抵抗应激性高血糖的影响强化胰岛素治疗推荐意见：任何形

4、式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤110mg-150mg/dl（6.1～8.3mmol/L），并应避免低血糖发生二、危重症患者的脂肪代谢血游离脂肪酸、甘油及甘油三酯浓度脂肪分解高密度脂蛋白大量丢失肉毒碱大量丢失，合成不足酮体生成受抑制，促进蛋白质分解三、危重症患者的蛋白质代谢丢失量大渗出分解速度加快分解和合成均增加，但分解＞合成去向：供能、修复热卡和蛋白质供应相对不足四、应激时细胞内谷氨酰胺水平下降肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20-50%下降的程度和时间、应激程度成正比谷氨酰胺的下降持续20-30d骨骼肌

5、的代谢紊乱将持续3-4w谷氨酰胺下降的原因创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速修复损伤的胃肠道粘膜促进淋巴细胞增殖调节酸碱平衡谷氨酰胺转移到:—胃肠道—免疫细胞—肾脏谷氨酰胺水平下降的后果肌肉蛋白降解肠道粘膜的通透性增加免疫功能受损只有补充谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况!持续分解代谢状态肠道细菌和毒素移位免疫机能下降危重病患者营养支持的必要性应激状态下,患者处于高代谢状态；并且由于组织细胞耗氧量增加、负氮平衡、血糖升高、糖原异生和脂肪代谢增加,机体的营养状态和防御机制遭受损害营养治疗是危重症救治过程中不可缺少

6、的重要措施之一若不及时进行营养治疗,持续的高分解代谢将导致蛋白质的严重丢失和营养不良,最终发生严重并发症甚至多器官功能衰竭和死亡临床营养支持定义：通过消化道以内或以外的各种方式和途径为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质,以达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致的营养不良之目的,同时增强患者对各种应激的耐受力,促进康复分类1、胃肠内营养（EN）2、胃肠外营养（PN）临床营养支持途径的选择能量/蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能有无ENPN长期:胃造口空肠造口短期：鼻胃管鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受不足PN补

7、充正常饮食TEN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无肠内营养（enteralnutrition,EN）定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠内营养只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应尽量选用肠内营养支持危重症患者的肠道功能变化肠粘膜结构和功能严重损害:粘膜水肿、萎缩、肠绒毛高度降低、通透性增加肠内细菌异常繁殖,细菌/内毒素易位肠源性细菌感染名言胃肠道是无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因MarshallJC:Thegastrointestinaltract:the“undrainedabscess”o

8、fmultipleorganfailure.Ann.Surg.218:111,1993EN的优点（1）刺激肠道激素和消化液的分泌保护肠粘膜屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌EN的优点（2）符合生理易于消化吸收抗原