（护理）住院病历检查评分标准规范.doc

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1、住院病历（护理）检查评分标准科别：住院号：科室评分：医院评分：项目基本要求序号缺陷内容扣分标准科室评分医级复核体温单（5分）1、体温单记录血压、大便次数、出入量、体重、过敏试验等项目无错漏。2、体位单入院时间用蓝黑钢笔填写。1不符合要求一项1健康教育（5分）1、护理健康教育按规定时间完成。2、健康教育内容全面、准确，有针对性。2未在规定时间内完成33缺一项或无针对性一处14未及时评价1护理计划（10分）1、护理计划入院24小时内完成，内容完整，有针对性。2、根据病人病情、治疗变化及时修订护理计划且计划内容有针对性。5未在规定时间内完成56护理计划未及时修订37无

2、签名及执行时间18无针对性2/处初始评估（15分）1、护理初始评估入院24小时内完成。2、评估内容完整、准确。3、住院病人有跌倒高风险因子评估及预防措施记录单。9未在规定时间内完成510缺大项目未评估511缺一小项112缺签名或时间不合格一处1疼痛评估（8分）1、初始评估有疼痛的病人建立疼痛记录单。2、按疼痛评估管理规程进行评估及记录，疼痛部位有标识。13未按要求建立疼痛处理记录单814未按要求记录一次215缺签名或时间不符合一处116疼痛部位未标识1护理记录（20分）1、护理记录每天记录一次，如病情有变化随时记录。（康复治疗病人、处于稳定期的其他慢性病人、且住

3、院一月以上的病人护理记录按病人评估管理规程执行）2、特殊护理操作、特殊检查（需要护理特别观察的各类检查）及有创性医疗操作有记录。3、术前准备、术后护理后记录。4、输血过程有记录。5、临时特殊用药有记录。17没按时记录一次318未按要求记录一次219签名及格式不和要求1医嘱单（6分）医嘱单签名用蓝黑墨水钢笔、无涂改、符合要求。20不符合要求一项221涂改、潦草一次1手术探访、及护理记录常规手术病人术前手术探访、术中护理记录单齐全，时间符合要求，项目填写完整、准确22缺一单523缺项1/处-2-项目基本要求序号缺陷内容扣分标准科室评分医级复核病情观察记录（5分）病情

4、观察记录按规定时间分别用红、蓝黑钢笔记录：出入量小结和总结按要求书写24填写缺项1/处25不符合要求一处2/处26各种记录字迹潦草、有涂改1/处各种交接记录单（6分）各种交接单齐全，记录单项目填写完整，内容交接清楚，交接时间准确，签名及时。27缺交接单628内容不全或时间错误一处229缺一项1各种执行单（10分）按规定时间签名，签时间，符合要求30缺用药执行单一张231不符合要求一处1知情同意书（5分）根据病情建立各种护理知情同意书（高危病人安全风险教育知情书，病人褥疮危险评估单），内容符合要求，有病人或家属签名32缺知情同意书533无病人或家属签名1其他上述未

5、涉及的各种记录需要按要求进行记录科室质控员签名/日期医院评审员签名/日期-2-