单病种质量控制临床表单.doc

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1、单病种质量控制临床表单一、急性心肌梗死适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ICD-10　I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例；2.参与临床药物与器械试验的病例；3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院；5.急性小灶心肌梗死ICD-10I21.401；6.急性心内膜下心肌梗死ICD-10I21.402；7.非ST抬高性心肌梗死ICD-10I21.403；8.非冠心病心肌梗死ICD-10I21.901患者姓名：性别：年龄：病案号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达医院时间：

2、年月日时分（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。使用时间□1、即刻2、≤10min3、≤30min4、≤60min5、≤90min6、≤1d7、＞1d8、未使用（二）实施左心室功能评价。左心室功能评价情况记录到病历中。评价时间□1、30分钟内2、90分钟内3、1天内4、1天以上5、未评价（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。　　1.到院30分钟内实施溶栓治疗；实施时间：□1、≤30min2、≤1h3、≤2h4、≤4h5、未实施2.到院90分钟内实施PCI治疗；实施时间：□1、≤60min2、≤90min3、≤24h4、≤48h5、未实

3、施3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。转院时间：□1、≤30min2、≤60min3、≤90min4、未转院（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。使用时间□1、≤10min2、≤30min3、≤60min4、≤90min5、≤1d6、＞1d7、未使用（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。□1、阿司匹林□2、β受体阻滞剂□3、ACEI或ARB□4、他汀类□5、未使用（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞

4、剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。□1、阿司匹林□2、β受体阻滞剂□3、ACEI或ARB□4、他汀类□5、未使用（七）血脂评价与管理。□1、既无评价，亦无管理2、只评价，无管理3、只管理，无评价4、既有评价，又有管理（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。□1、恢复期康复和锻炼□2、康复和二级预防宣教□3、预防宣教（九）患者住院天数与住院费用。二、心力衰竭适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD-10　I50）除外病例：1、外院诊疗后转入本院的病例2、与临床药物与器械试验的病例3、源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况4、心功能Ⅰ级的病例5、岁以下的病例

5、6、疾病30日内重复入院7、外科手术后或由于心脏假体的存在I79.18、儿心力衰竭P29.09、手术和操作075.410、异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007，008.8患者姓名：性别：年龄：病案号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分（一）实施左心室功能评价。评价情况记录到病历中。评价时间□1、≤30min2、≤90min3、≤1d4、＞1d5、未评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间□1、即刻2、≤10min3、≤30min4、≤60min5、≤90min6、≤1d7、＞1

6、d8、未使用（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。首剂时间□1、即刻2、≤10min3、≤30min4、≤60min5、≤90min6、≤1d7、＞1d8、未使用（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间□1、即刻2、≤10min3、≤30min4、≤60min5、≤90min6、≤1d7、＞1d8、未使用　（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间□1、即刻2、≤10min3、≤30min4、≤60min5、≤90min6、≤1d7、＞1d8、未使用（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β

7、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。□1、利尿剂□2、钾剂□3、ACEI或ARB□4、β受体阻滞剂□5、醛固酮拮抗剂□6、未使用（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。□1、利尿剂□2、ACEI或ARB□3、β受体阻滞剂□4、醛固酮受体阻滞剂□5、未使用（八）非药物治疗临床应用符合适应证。□（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。□1、治疗基础心脏病及瓣膜病建议□2、控制危险因素限盐、适量饮食、控制液体入量□3、戒酒、戒酒□4、非物治疗前、后指导与教育（十）