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1、再次或多次入院记录书写要求及格式一、再次或多次入院记录书写要求（一）再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。（二）患者入院后24小时内由经治医师完成。（三）要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（四）既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。（五）如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。并将过去的住院诊断列入既往史中。（二）
2、再次或多次入院记录格式第X次入院记录姓名：出生地：性别:职业：年龄:入院时间:民族:记录时间:婚姻:病史陈述者:主诉:现病史:既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查专科检查辅助检查初步诊断：医师签名：三、电子再次或多次入院记录模板详见入院记录节。四、再次或多次入院记录示例第二次入院记录姓名:李××出生地:湖北省武汉市性别:男职业:退休工人年龄:65岁入院时间:2017-12-1513:00民族:汉族记录时间:2017-12-1515:30婚姻:己婚病史陈述者:患者本人主诉:口干、多饮5年,伴头晕、头痛、心前区不适1个月现病史:患者5年前无明显
3、诱因出现口千、多饮、多食,伴尿量增多,无尿急、尿痛,无明显体重下降,到当地医院检查,查血糖明显高于正常(具体数值不详)诊断为“2型糖尿病”。建议适量运动,控制饮食,予药物治疗(具体不详)。自诉血糖控制不稳定,渐出现双眼视物模糊,手足麻木不适,伴疼痛,左侧手指、足趾明显,曾多次在我院内分泌科住院治疗,出院后应用胰岛素降糖治疗。半年前开始应用“达格列净”治疗,逐渐停用胰岛素及其他口服降糖药物。2个月前再次以“2型糖尿病、耱尿病性周围神经病、2型糖尿病眼病、糖尿病性肾病”入院治疗,给予降糖、抗聚、调脂、改善循环等治疗,病情好转,于2017年10月5日出院。
4、患者上次出院后,规律应用“达格列净”、“立普妥”等药物,一般情况良好,血糖、血压控制尚平稳,手足麻木、疼痛较轻。于1个月前无明显诱因出现头晕、头痛,伴心前区不适,轻微活动后胸闷、憋气,偶有胸痛,心慌。今来我院就诊,为进一步治疗收入院。患者自发病以来,精神状态、饮食可,睡眠差,大便无明显异常,小便频,有泡沫,体重近期无明显变化。既往史:既往有“高血压病、冠心病”病史多年,平日应用“络活喜、康忻立普妥”治疗,血压控制在100~150/80~105mmHg左右,一般体力活动无胸闷憋气。无肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详,无手术外伤史,无输血史,无食物及
5、药物过敏史。个人史:生于原籍,无长期外地居住史,无烟酒及其他不良嗜好,无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史。婚育史:24岁结婚,育有1女,妻子及女儿体健。家族史:父亲于2014年因“肺癌”病故,母亲于2017年因“脑出血”病故。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。体格检杳T36.5℃P78次/分R18次/分BP150/85mmHg体重:79kg身高:160cm体重指数:30.8kg/m2腰围:101cm臀围:103cm腰臀比:0.98发育正常,营养中等,腹型肥胖,神志清楚,精神可,自动体位,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未
6、及肿大。头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。口唇无紫绀,伸舌居中,牙龈无红肿、压痛,咽无充血，扁桃体无肿大、脓点。颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性，气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起,心界不大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝牌肋下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次
7、/分。肛门及外生殖器拒查。脊柱无畸形,四肢关节无红肿、畸形,活动自如,双侧足背动脉搏动减弱,双下肢轻度浮肿。四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射,膝腱反射正常,双巴氏征、克氏征、布氏征均阴性辅助检查2017-12-15空腹血糖7.6mmol/L,餐后2小时血糖15.3mmol/L初步诊断：1.2型糖尿病糖尿病性周围神经病糖尿病伴眼并发症糖尿病性肾病2.高血压病(3级极高危)3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级张××
