护理安全警示教育案例课件.ppt

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1、护理部2015年6月18日“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”——著名内科专家、医学教育家张孝骞你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。案例案例1：某医院脑外科甲病人和乙病人同时进行手术，需要输血。甲病人是“O”型血，乙病人是“AB”型血。护士长派清洁工到血库取血，然后分别送到甲病人和乙病人台前。时候，护士A按照清洁工的分放位置分别给甲病人和乙病人输上血液。手术治疗中，甲病人出现荨麻疹、烦躁不安、血压下降；护士B接班查阅病例后，发现输液瓶上的病人姓名与病历不符，即刻查对，证实已将乙病人的“AB”型血误输给了甲病

2、人，共550ml。于是立即停止输血，进行抢救，但甲病人最终于当晚死亡。本病例乙护士在给两病人输血时，没有进行必要的查对，导致交叉输血的事故。案例2：张玉和李玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者张玉的治疗单抄成李玉，正准备给李玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。实习生王某未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将张玉的药输给了李玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。（张玉用药为阿奇霉素，李玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）案例3：患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动受限2天入院。入院后第3天，主班护士（护师职称）于1

3、1：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。以上3组查对制度不严案例分析根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。案例4：揭胶布致皮肤破损的案例分析病例介绍：患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予

4、紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。专家意见及点评：这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析案例介绍：患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验

5、科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。专家点评（1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。（2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。案例6：实习护士送错标本的风险事件案例分析病例介绍；患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，根据医嘱查血

6、常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起差错事件的发生。此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。此案例存在两方面的问题：（1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。（2）暴露出带教工作中弊端，实

7、习生脱离老师独自操作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行。”专家意见及点评：案例7：非计划性拔管案例分析案例介绍：患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突发烦躁，未及时采取措施。（2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。（3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固

8、。案例8：用药错误案例分析护士夜间给病人注射时，错记