镇江中山男科医院手术知情同意书.doc

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1、镇江中山男科医院手术知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号:病情摘要：过敏史：术前诊断：患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并

2、签字。手术者签名：经治医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，在贵医院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的

3、优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果，因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者关系：年月日时分手术不良后果及医疗风险告知内容因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下（正反两面），包括但不限于：1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；3、术中因解剖位置及关系变异变更术式；4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；5、术口并发症：出

4、血、血肿、浆液肿、感染、裂开，瘘管及瘘道形成；6、脂肪栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7、呼吸系统并发症：肺不张、肺炎、胸腔积液、气胸；8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；9、尿路感染及肾衰；10、脑并发症：脑血管意外、癫痫；11、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；13、多脏器功能衰竭，弥漫性血管内凝血；14、水电解质紊乱；15、诱发原有疾病恶化；16、再次手术；17、术中肉眼所见与术后病理检查结果不符；18、术后肠粘连、肠梗阻、肠外露、腹腔脓肿形成；19、术口感染、脂肪液化长期不

5、愈合；20、术中发现其它情况另行口头交代，术后补签手术同意书；21、术前不可预知的其他情况发生。其他：患者/法定监护人/委托代理人/签名：日期：年月日时分主管医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分