医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施.ppt

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1、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施福建医科大学附属口腔医院严格准入，强化“三基”“三严”培训，搞好岗前培训和考核，把好年轻医师临床工作准入关，严格实行首诊首科负责制。一、医师准入一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的

2、病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。首诊首科负责制医嘱下达要全面准确，规范标准，层次分明；医嘱执行要及时准

3、确，三查七对。二、医嘱的下达与执行病案书写和记录要及时、完整、真实、准确；病案质量检查突出重点，责任到人；病案使用管理要规范、严格，归档要及时。三、病案1）所有医疗文件均应按《湖北省医疗文件书写规范》所规定格式要求。逐项用蓝墨水书写。力求通顺、完整、简练、准确，并且做到字迹端正、页面整洁、标点正确、不得随意删改、剪贴、造字。（2）医生在接诊或处理病人时，均应书写相应医疗文件。不得以任何理由漏写、漏记。住院志可由住院医生或实习、进修医生书写；住院首次住院记录应由本院医生书写。（3）各种医疗文件均应按规定时间及时完成。如门诊病历应在接诊病人时

4、，随时完成；住院志应在入院后的24小时内完成；首次住院记录应在当班（不超过8小时）完成；急危重病人，可先写首次病程记录，待病情容许后及时完成病历。（4）医疗文件中的诊断名、药名、检查名及手术名等，一律按质量标准规范书写，外文名称或中文缩写应以教科书为参考标准，不得自造名称或随意简写。（5）各种医疗文件每次书写后，医生均应签全名，必要时还需请上级医生加签。上级医师查房记录，应由查房的上级医生亲自加签，以示对查房记录负责。试用期内的医生、实习医生、无资格（医院批准）书写病历的医生书写的医疗文件，应由上级带教的医师负责审核和加签。签名应清楚、容

5、易辨认，不得故意潦草或仿他人签名。（6）各种医疗文件书写的质量要求，参照《湖北省医疗文书质量考核评分标准及湖北省医疗文件质量考核评分标准》中有关规定执行。有关职能部门负责对医疗文件书写格式和书写质量把关，并定期检查考核。医疗文书书写制度三级检诊重点是保证时间，强化上级医师对下级医师在诊断、病情和资料的综合分析、治疗方案制定和调整以及落实上级医师指示方面的指导、纠偏、把关作用。四、三级检诊一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医

6、师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前

7、病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈

8、述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重