老年人中医药健康.doc

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1、附件1老年人中医药健康管理服务记录表编号：□□□-□□□□□姓名：请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本不/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）(1)您精力充沛吗?(指精神头足，乐于做事)12345(2)您容易疲乏吗?(指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)12345(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗?12345(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气)12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快，情绪低落)12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?

2、(指遇事是否心情紧张)12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重(kg)/身高²(米)]1(BMI＜24)2(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4(26≤BMI＜28)5(24≤BMI＜25)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?(不包括因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷)12345(13)您比一般人耐受

3、不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)12345