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时间:2020-03-14
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1、儿童行为量表(CBCL)Achenbach(家长用,适用于4—16岁儿童)译者说明:1.原表用的是大规格纸张,许多项目平列横排,为适应国内常用16开纸的情况,改为上下排列,内容未变。2.各项目后有横线者请用文字填写;有小方框者,请在相应的方框后打╳。3.本表内容可分三个部分,翻译时加了“第一部分:……”等三个大标题。4.在个别项目内加了“译注”,以利使用。心理体检表编号:第一部分:一般项目儿童姓名:性别:男□女□年龄:,出生日期:年月日年级:,种族:父母职业(请填具体,例如车工、鞋店售货员、主妇等)父亲职业:母亲职业:填表者:
2、父□,母□,其他人□填表日期:年月日第二部分:社会能力Ⅰ(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目(例如游泳,棒球等):无爱好□爱好:a.b.c.(2)与同龄儿童相比,他(她)在这些项目上花去时间多少?不知道较少一般较多□□□□(3)与同龄儿童相比,他(她)的运动水平如何?不知道较低一般较高□□□□Ⅱ(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等,不包括看电视)无爱好□爱好:a.b.c.(2)与同龄儿童相比,他(她)花在这些爱好上的时间多少?不知道较少一般较多□□□□(3)与同龄儿童相比,他(她)的爱好水平如何?不
3、知道较低一般较高□□□□Ⅲ(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称未参加□参加:a.b.c.(2)与同龄儿童相比,他(她)在这些组织中的活跃程度如何?不知道较差一般较高□□□□Ⅳ(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况(例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等)没有□有:a.b.c.(2)与同龄儿童相比,他(她)工作质量如何?不知道较差一般较好□□□□Ⅴ(1)你孩子有几个要好的朋友?无1个2—3个4个及以上□□□□(2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?不到一次1—2次3次及以上□□□Ⅵ.与同龄孩子相比,你孩子在
4、下列方面表现如何?较差差不多较好a.与兄弟姊妹相处□□□b.与其他儿童相处□□□c.对父母的行为□□□d.自己工作和游戏□□□Ⅶ(1)当前学习成绩(对六岁以上儿童而言)未上学□不及格中等以下中等中等以上a.阅读课□□□□b.写作课□□□□c.算术课□□□□d.拼音课□□□□其他课(如历史、地理、常识、外语等)e.□□□□f.□□□□g.□□□□(2)你孩子是否在特殊班级?不是□是□,什么性质?(3)你孩子是否留级?没有□留过□,几年级留级质?留级理由:(4)你孩子在学校里有无学习或其他问题(不包括上面三个问题)?没有□有问题□
5、,问题内容:问题何时开始:问题是否已解决?未解决□已解决□,何时解决:第三部分:行为问题Ⅷ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字(0,1,2),如你孩子明显有或经常有此项表现,圈2;如无这些表现,圈0。1.行为幼稚与其年龄不符0122.过敏性症状(填具体表现)0123.喜欢争论0124.哮喘病0125.举动向异性0126.随地大便0127.喜欢吹牛或自夸0128.精神不能集中,注意力不能持久0129.老是想某些事情,不能摆脱,强迫观念(说明内容)01210.坐立不安活动过多01211.喜
6、欢缠着大人或过分依赖01212.常说感到寂寞01213.胡里胡涂,如在云里雾中01214.常常哭叫01215.虐待动物01216.虐待、欺侮别人或吝啬01217.好做白日梦或呆想01218.故意伤害自己或企图自杀01219.需要别人经常注意自己01220.破坏自己的东西01221.破坏家里或其他儿童的东西01222.在家不听话01223.在学校不听话01224.不肯好好吃饭01225.不与其他儿童相处01226.有不良行为后不感到内疚01227.易嫉妒01228.好吃不能作为食物的东西(说明内容)01229.除怕上学外,还害怕
7、某些动物、处境或地方(说明内容)01230.怕上学01231.怕自己想坏念头或做坏事01232.觉得自己必须十全十美01233.觉得或抱怨没有人喜欢自己01234.觉得别人存心捉弄自己01235.觉得自己无用或有自卑感01236.身体经常弄伤,容易出事故01237.经常打架01238.常被人戏弄01239.爱和出麻烦的儿童在一起01240.听到某些实际上没有的声音(说明内容)01241.冲动或行为粗鲁01242.喜欢孤独01243.撒谎或欺骗01244.咬指甲01245.神经过敏,容易激动或紧张01246.动作紧张或带有抽动性
8、(说明内容)01247.做恶梦01248.不被其他儿童喜欢01249.便秘01250.过度恐惧或担心01251.感到头昏01252.过份内疚01253.吃得过多0121.过份疲劳0122.身体过重0123.找不到原因的躯体症状:012a.疼痛012b.头痛012c.恶心想吐0
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