凶险型前置胎盘ppt课件.ppt

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1、凶险型前置胎盘1形成凶险型前置胎盘定义：是指附着于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘。可能导致胎盘粘连和胎盘植入，引起产后出血。凶险型前置胎盘包括一系列胎盘异常情况，如胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透；是由于子宫手术后疤痕处继发局部缺氧性改变，导致蜕膜发育不良和滋养细胞过度侵蚀性改变，最终引起瘢痕处的异常血管生成。2产前诊断重要性对于改善孕产妇及围产儿预后，防止产后大出血，失血性休克、胎儿窘迫、早产等不良妊娠结局有重要意义，尤其诊断胎盘是否为植入型凶险型前置胎盘非常重要1.预测阴道大出血风险；2.产前充分准备，备药备血；3.确定最佳终止妊娠时机；3产前诊断重要性产前或产时诊断为前置胎盘平均出血

2、量4500ml（100-15000ml）产前高度怀疑凶险型前置胎盘者平均出血量7800ml（2500-17000ml）产前诊断凶险型前置胎盘，输血量7u（0-27）产时诊断凶险型前置胎盘，输血量13.5u（4-31u）4诊断产前诊断胎盘是否植入主要依赖于超声和核磁共振检查：1.病史：既往剖宫产史，或子宫肌瘤剔除等有子宫瘢痕，孕早期、中期超声检查发现附着于前壁低位胎盘前置状态，子宫瘢痕全部或部分被胎盘覆盖2.本次妊娠中有过无痛性阴道流血的孕妇应高度怀疑，应加强定期随访，增加随访次数5诊断3.若伴有阴道流血，根据病情需要随时进行超声检查4.若无症状，建议30-32周复查以便确定围产期监护级别、

3、分娩时机和方式；中孕期超声提示胎盘前置状态的患者中，孕晚期仍有39%的患者提示为前置胎盘。6辅助检查经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准。对于凶险型前置胎盘患者阴道大出血的预测、是否存在胎盘植入、及早识别高危病例起着举足轻重的作用；对于凶险型前置胎盘患者，可以选择MRI检查，目的在于了解是否存在胎盘植入，植入的部位、深度及面积。可以更清楚显示胎盘植入肌层的程度及宫旁侵犯情况。以指导术中手术路径及保护临近器官。7超声诊断胎盘植入表现胎盘内出现不规则和大小不一的“干酪”样无回声区胎盘后低回声区消失或不规则；膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中断；局部团块突向膀胱。8彩色多普勒超声表现广泛性或局灶性

4、胎盘实质内腔隙血流，血流速度快；胎盘周围血管明显扩张膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管9终止妊娠时机选择产科医生面临的问题在于预测可能发生大出血及早产的高危情况，以便确定围产期监护级别及掌握适当的分娩时机；严密监测患者症状如子宫收缩、阴道流血，通过影像学检查预测是否短期内发生阴道大出血的风险，如宫颈长度〈3cm、覆盖宫颈内口的胎盘较厚〉1cm、覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，以上均提示短期内发生大出血风险，应考虑短期内择期剖宫产。10终止妊娠时机选择国内指南对于无症状前置胎盘合并植入者妊娠满36周择期剖宫产若妊娠晚期反复多次少量出血，抓紧促胎肺成熟治疗，在妊娠34-35周左右终止妊娠研究认

5、为34-35周之间择期剖宫产并不明显增加新生儿患病率。11择期剖宫产择期剖宫产是处理凶险型前置胎盘的首选。必须重点考虑避免紧急剖宫产和医源性早产接受紧急剖宫产术中平均输血量是择期者的两倍；紧急剖宫产+子宫切除术病死率明显增高12紧急剖宫产一旦发生严重出血而危及孕妇生命时，无论孕周大小，立即终止妊娠。在期待治疗过程中，若出现胎儿窘迫等产科指征，胎儿已可存活，可以急诊手术。13术前准备人力准备：多学科共同协作物力准备：1.备足充足的血液制品：术前纠正休克2.术前再次影像明确胎盘附着部位，有无植入等预测术中大出血风险；3.药物：止血药物，宫缩剂，止血材料，宫腔球囊等4.具体情况：术前预防性植入输

6、尿管支架、髂总动脉球囊等14术中管理切口的选择：腹壁切口：建议纵切口子宫切口：尽量避开胎盘，避免胎盘“打洞”以免造成医源性胎盘早剥，大出血，胎儿窘迫等增加孕妇和胎儿失血，影响母儿预后。术中根据子宫外观即子宫下段胎盘附着位置进一步决定子宫切口。15术中管理若胎盘附着于子宫下段前壁，对应部位血管怒张，可以选择子宫体部或子宫下段纵切口；若胎盘不对称附着于前壁，可行“J”形、“L”形切口避开胎盘；方法：先在子宫下段做一3cm左右横切口达宫腔，但不切到胎盘，然后向无胎盘或胎盘较薄一侧的子宫体部方向延长切口，形成“J”形切口。16J形切口优势可以根据胎盘位置调整切口在子宫下段的位置，避开胎盘并解决胎儿

7、娩出困难问题，有效缩短胎儿娩出时间及手术时间；避免了切口撕裂及周围组织的损伤在未增加手术难度的前提下，更有利于术者处理粘连及植入的胎盘；胎盘娩出后连续缝合切口，有效控制止血，利于切口愈合。17术中管理全子宫切除：凶险型前置胎盘合并植入者，剖宫产后应常规切除子宫以减少发生致命性产后大出血风险。适应症：植入面积大，子宫壁薄，胎盘穿透，子宫收缩差，短时间内大量出血（数分钟内出血大于2000ml）原则：胎儿娩出后不剥离胎盘直接行