口腔颌面外科病例书写及入科培训ppt课件.ppt

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1、口腔颌面外科病历书写及入科培训11、病历书写基本规范2、无菌操作3、手术室外科洗手4、常见手术器械及使用方法5、外科常用的缝合方法2一、病历书写基本规范3病历书写的意义真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据医院等级评审的基础资料4病历书写应适应新形势医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定——举证倒置5患者对病历资料的知情中国大陆复印病历中的客观资料中国台湾复印病历中的客观资料法国复印美国查阅、复印荷兰查阅、复印瑞典查阅、复印意大利查阅、复印比利时查阅、复印6病历书写基本规范门（急）诊病

2、历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。7病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结

3、果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。8病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第十五条  抢救危重患者

4、时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。9门诊病历举例（1）主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。10诊断：左下8冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一

5、磨牙的炎症。2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿11门诊病历举例（2）主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。检查：右上1牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。12诊断：右上1牙震荡治疗计划：患

6、牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。13住院病历书写格式14住院病历排序1.体温单（逆序）2.医嘱单（逆序）3.入院记录（再入院或多次入院记录）4.病程记录（顺序）5.病例讨论记录（顺序）6.会诊记录（逆序）.7.手术记录8.麻醉记录9.麻醉医师术前、术后访视记录10.手术安全核查表11.手术风险评估表12.手术患者交接单13.手术知情同意书14.各种知情同意书（或告知书）15.化验粘贴单（顺序）16.医学影像检查报告(包括XX线、超声、CT、磁共振等检查报告单)17.心电图18.病理报告单19.其他辅助检

7、查单20.患者入院评估单21.护理观察单22.住院病人入院证15入院记录的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史叙述者可靠程度1617入院记录的格式（二）主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史1819入院记录的格式（三）体格检查专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）摘要初步诊断:1．2．医师签名：202122主诉（一）定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。内容：1．感觉异常：如电击样疼痛2．功能障碍：吞咽困难、不能闭眼3．身体

8、某部形态异常：颈前肿大、下颌骨膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振23主诉（二）要求：1．主诉要简明扼要，不＞20字2．有明确的