气管—支气管结核.ppt

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1、气管—支气管结核病一、概述二、感染途径三、病理改变四、分型五、临床表现六、实验室检查七、影像学检查及其评价八、纤维支气管镜检查九、诊断与鉴别诊断十、治疗十一、预后一、概述气管、支气管结核是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病（endobronchialtuberculosis.EBTB）。多数继发于肺结核，也可单发。少数继发于支气管淋巴结结核。1698年Morton首次描述结核性支气管炎。1928年开始使用硬质支气管镜诊断支气管结核。我国最早报道支气管结核是苏应衡、诸荣恩（1951年）、邬学俊（1952

2、年），随着纤维支气管镜检查的临床广泛运用，有助于对气管、支气管结核的诊断和治疗的研究。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜，结核菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近的纵膈淋巴结结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。活动性肺结核中大约10~40%伴有EBTB。据文献报道：肺结核尸检、肺切除标本、支气管检查比较，发现支气管结核发病率为10~60%，尸检为10~70

3、%，切除肺叶标本为40~94.5%。总之，尸检发现肺结核者合并有气管、支气管内膜结核者达40~80%。国内张君榘统计523例肺切除标本，发现纤维空洞和肺结核球引发支气管结核发病率分别为63.2%和45.5%。据国内外资料显示，支气管结核发病率农村高于城市，城郊高于城市。主支气管，两肺上叶、中叶、舌叶支气管为支气管结核的好发部位。左主支气管多于右主支气管，可能与左主支气管纤弱、细长有关。支气管结核痰菌阳性率高，传染性大。支气管结核临床误诊或漏诊率高，有报告达85%。气管、支气管结核的病期和能否及时正确治疗是决定

4、预后的关键。早期炎性浸润、渗出，疗效明显。中、晚期出现肉芽增殖和纤维疤痕时疗效不佳。EBTB在发病4—6个月内支气管狭窄发生率可达68%，并可引起肺不张，反复感染，呼吸衰竭和窒息，是患者死亡的主要原因。二、感染途径（一）直接植入系最常见的感染途径结核空洞或肺内病灶内结核菌，通过引流支气管时，直接植入粘膜，或经粘液腺管口侵入支气管壁。（二）支气管旁淋巴结侵犯干酪坏死淋巴结，直接压迫、浸润、穿破邻近的支气管壁，使支气管受累。多见于儿童和青年患者。（三）直接侵犯指肺内病变中的结核菌，直接侵犯邻近支气管。（四）淋巴、

5、血行感染结核菌沿支气管周围的淋巴结、血管侵入支气管。病变先发生在粘膜下层，然后累及粘膜层。血行感染机会极少见。三、病理改变（一）早期粘膜表面充血水肿、分泌物增加，粘膜下形成结核结节和淋巴细胞浸润。与非特异性炎症不易区别。（二）粘膜萎缩和纤维组织增生，或干酪坏死，形成深浅不一，大小不等的结核性溃疡，底部充满肉芽组织，表面覆以黄白色膜样干酪物。肉芽组织向管腔内增长，可使管腔狭窄或阻塞。并可导致肺不张、肺气肿、张力性空洞，支气管扩张等并发症。（三）支气管旁干酪坏死淋巴结破溃，穿透支气管壁，形成溃疡与瘘孔，多为单发。

6、干酪物排空后，淋巴结可形成空洞，成为排菌源泉或因阻塞支气管导致肺不张、小叶性干酪性肺炎等。（一）按支气管结核来源：（1）单纯支气管结核指胸片无结核病变或仅有少数稳定结核病灶。（2）结核性支气管炎指继发于肺结核者。（3）淋巴结性支气管结核指继发于支气管淋巴结结核。四、分型（二）按切除肺和剖检肺病理标本：（1）继发性支气管结核（2）单纯性支气管结核（3）孤立性支气管结核（4）淋巴结性支气管结核（三）按支气管镜检下分：1998年，有作者提出支气管结核分为（1）充血水肿型。管壁粘膜局部充血水肿，管腔有不同程度狭窄或闭

7、塞。（2）增殖型。管壁肿块突出管腔，肿块表面光滑或糜烂，常覆盖灰白色坏死物，较大肿块可造成管腔狭窄或闭塞。（3）溃疡肉芽肿型。粘膜溃疡表面凹凸不平，覆盖有灰白色坏死物，基底及边缘有肉芽组织。（4）瘢痕型。由溃疡或肉芽组织纤维化所致，管壁可有瘢痕，由于纤维收缩，管腔多有不同程度狭窄或变形甚至闭塞。（5）淋巴结穿破支气管型。管壁溃疡穿破形成窦口，咳嗽时可见窦口有脓汁或干酪物溢出。2000年，有作者提出分为：①炎性浸润型②溃疡坏死型③肉芽增殖型④瘢痕狭窄型以上分型，我们的体会是，纤支镜下所见病理变化常以某种改变为主

8、，且与病程早晚与抗痨药治疗等因素有关。五、临床表现气管—支气管结核临床表现起病缓慢，症状多样，缺乏特异性。易误诊或漏诊。（一）据国内1991年—1998年10所医院516例综合分析表明（《中国防痨杂志》2000年1期P50~54）：咳嗽发生率83.7%，干咳占37.4%，少数伴刺激性呛咳；发热35%；咯血30.3%（绝大多数系痰中带血）；胸疼24.2%；胸闷气促16.9%；乏力、盗汗20%；喘鸣7.