电子病历系统.ppt

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1、电子病历系统病历的定义病历书写基本规范(试行)》(卫医发2002]190号)规定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历是病案的前身，是正在形成中的病案资料；病案则是对病历进行科学规范管理的必然归宿。一般地说，从登记建立门诊号或住院号起到整理归档前称为病历，病人出院、转院、死亡或结束治疗之后对病历集中归档管理，即形成病历档案，简称为病案。电子病历的定义美国国立医学研究所将电子病历（ElectronicMedicalRecord，EMR）认定为：它是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、

2、警示、提示和临床决策支持系统的能力。美国作为世界上IT技术最发达的国家，其对电子病历理论模型与建设步骤进行深入的研究，根据HIMSS分析，电子病历(EMR)主要由临床数据存储库（CDR）、临床决策支持系统（CDSS）、受控医学词汇表(CMV)、计算机支持医院医嘱系统（CPOE）、药品管理系统、以及临床文档应用程序等组成，电子病历应具备的功能★当获得授权的人，在任何情况下需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时他都可以完整准确、及时获得它们，并可得到准确的释义以及详细、准确、全而的相关知识★电子病历可以根据其自身掌握的信息和知识，在个体健康状态需要调整时，主动判断做出及时、准确的提示，并给

3、出最优方案和实施计划。电子病历的实施基础条件由于完整的电子病历不单是许多人所认为的用计算机书写病历，更是病人整个信息的总集成；包含了原纸张病历的所有静态信息，以及其他由于数字化带来的各种功能扩展和相关服务（影像资料、多媒体动态录像、诊断知识库、药品知识库、查询功能等），在电子病历上表现是有文字、表格、数字、图片、声音、影片等多种数据格式的完整统一的多媒体临床医疗数据库。因此，真正电子病历的实现须在医院信息系统发展一定程度，各个子系统功能成熟并能高度集成的条件下才能实施。推动病历电子化的诱因解决病历存储空间不足与管理问题改善病历档案管理作业之人力与效率解決不能同時共享信息资源之问题可提供更有

4、效的研究及教学可促进院內各部科医疗信息资源整合院际间互动及医疗信息资源整合远距离教学医疗的建立解決传统纸张病历问题医疗作业流程标准化提供临床医师決策支持电子病历的建设原则立足当前签字的纸张病历有所创新做到：科学规范安全可靠强化质量提高效率技术先进电子病历的发展局部科室；病案室；扫描科室；部分系统互联；非结构化CPR,EMR,EPR，集成LIS、RIS、PACS系统实现SDE,NLP,结构化查询，数据挖掘,电子签名结构化局部科室；局部医生；WORDHIMSSEMRAdoption模型确保了病历书写的规范化及标准化提高了临床医生的工作效率提高了医疗质量降低了医疗费用电子病历在临床应用中的优势电

5、子病历格式更易实现模式化、规范化，如病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，这些明显方便了阅读、会诊和检查等工作的进行。确保了病历书写的规范化及标准化确保了病历书写的规范化及标准化计算机化病历的标准化、结构化依据：《病历书写基本规范》《医疗护理技术操作常规》计算机化病历的标准化、结构化入院病历标准化、结构化入院病历分类入院病历内容诊断采用ICD-10限定性录入病程记录标准化、结构化病程记录细化检验检查申请标准化、结构化知情文件标准化、结构化提供常用标准模板完全结构化的电子病历符合现行病历书写规范要求符合即将出台的电子病历规范要求支持电子签名采用国内和国际

6、通行的编码规范国际疾病分类(ICD-10)国际医学规范术语全集标准(SNOMED)等支持质量控制支持临床路径支持配伍禁忌电子病历主界面结构化的录入界面文本数据映射到层次结构主诉发作性心前区疼痛5年余。现病史患者大概20天前突然发生压榨性心前区疼痛，劳累后发作，疼痛程度中等，范围约4×5cm2，向左肩放射，持续约1分钟。劳累后症状加剧，休息后症状缓解。硝酸甘油作用明显。伴心悸5-10分钟。……入院记录主诉现病史发病时间心绞痛起病情况症状描述症状性质症状名称…………示例病历数据分析2）都是表示时间，但是单位不同3）计算机不能识别描述心前区疼痛的是哪个1）计算机需要知道哪部分数据表示疼痛部位结构

7、化的录入界面文本数据映射到层次结构主诉发作性心前区疼痛5年余。现病史患者大概20天前突然发生压榨性心前区疼痛，劳累后发作，疼痛程度中等，范围约4×5cm2，向左肩放射，持续约1分钟。劳累后症状加剧，休息后症状缓解。硝酸甘油作用明显。伴心悸5-10分钟。……入院记录主诉现病史发病时间心绞痛起病情况症状描述症状性质症状名称…………示例病历数据分析2）都是表示时间，但是单位不同3）计算机不能识别描述心前区疼痛的是哪个1）计算机