保温工程签证验收单

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1、保温工程签证验收单项目名称（必填）：申报日期：年月日工作内容：工作票编号：现场工作任务描述和工程量计算式：（如管径、厚度、长宽高等数据，单位：米）承包人：检修工作负责人：工程量项目名称拆除安装乙供材料甲供材料工程量项目名称安装工程量铝皮金护（m2）新□利旧□抹面保护层（m3）金属保温盒（m2）新□利旧□铁丝网（m2）波形板（m2）/新□利旧□硅酸铝保温（m3）/新□利旧□经现场核查，本次检修工作需更新的保温、金护范围已经本人检查、核实，验收合格，承包单位上报的工程量已复核属实。检修部保温外护专责日期：设备部点检员日期：检

2、修部专业主任（金护面积≥10㎡）日期：设备部专业主任（金护面积≥30㎡）日期：注：本表由承包人申报，申报时需提供现场测量的原始数据和计算过程，保温工作任务完成后组织验收的同时进行签证。表中未发生的项目名称下的工程量的部分请用斜杠划去，请勿空白。