临床路径与单病种质控评估细则

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1、.....临床路径与单病种质控评估细则—股骨干骨折评估项目评估要素分值评估方法评分标准备注术前评估术前骨折分类5术前骨折分类（分类方法以教科书为准）术前没有骨折分类记录扣5分术前手术计划5术前手术计划术前没有明确手术计划扣5分抗菌素应用抗菌素的选择5预防性抗菌素的选择非首选使用第一、二代头孢菌素扣5分术前使用抗菌素5手术前1小时开始使用非手术前1小时开始使用扣5分（改为2小时）除外诊断为感染或有抗菌素治疗禁忌者长时间手术追加抗菌素5手术时间超过3小时须追加1次手术时间超过3小时而未追加使用扣5分抗菌素使用疗程5术后72小时内结束使用术后超过

2、72小时仍使用抗菌药扣5分（改为5—7天，特别是股骨干切开复位患者）除外诊断为感染或有潜在高危感染因素者预防深静脉血栓形成预防深静脉栓塞5有预防深静脉栓塞用药医嘱没有预防深静脉栓塞用药医嘱者扣5分除外出血性疾病或有其他禁忌症者抗凝药使用疗程5抗凝药使用不少于7-10天没有使用7-10天的抗凝药扣5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准备注手术出血控制手术输血量5手术输血量不超过400ml手术输血量超过400ml扣5分（改为800ml）康复治疗进行术后康复治疗10病历记录中有相关信息病历记录中没有相关信息记录者得分（扣5分）除外因术前伴内科病

3、而不适宜康复治疗者学习参考.....内科原有疾病治疗内科原有疾病治疗5病历记录中有对内科原有疾病评估与治疗的信息。病历记录中没有对内科原有疾病评估与治疗的信息记录扣5分并发症控制术后并发症4无深静脉血栓或肺栓塞出现深静脉血栓或肺栓塞者扣4分除外有血栓病史及血液疾病4无感染出现感染扣4分（指伤口局部感染，扣2分）除外全身潜在感染性疾病2无其他并发症有其他并发症扣2分（扣1分）健康教育股骨干骨折的健康教育10为患者提供股骨干骨折术前、术后的健康教育护理记录中没有相关信息扣5分手术切口手术切口愈合情况10手术切口甲级愈合手术切口非甲级愈合扣5分住

4、院时间住院天数10住院16天内出院住院16天后出院，每超1天扣0.5分，最多扣10分除外术后转科者学习参考.....临床路径与单病种质控评估细则—胆总管结石评估项目评估要素分值评估方法评分标准接诊流程病史采集101有无腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等症状，有无全身中毒症状，如烦躁、神志模糊、嗜睡等。2、既往胆道手术史。3、粪便及小便颜色改变。病史采集每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分体格检查101、全身检查，注意患者的体温、脉搏及神志状况。2、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张情况，有无腹部包块。病历记录中体格检查每缺1项扣1分，扣分合计不超过10

5、分辅助检查101、化验检查：三大常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、凝血酶原时间及凝血四项等。必要时增加血、尿淀粉酶检查。2、影像检查：B超诊断明确时，可不做其它检查。当诊断不明确时，可按以下顺序选择MRCP、CT、ERCP或PTC，作为有创检查和治疗手段，如果单纯为了诊断，ERCP和PTC应尽量避免使用。胸片检查是必要的。3、心电图检查病历记录中辅助检查每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分围手术期处置鉴别诊断101肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。2各种急慢性肝炎。3胆囊炎、胆结石。4肝内胆管结石。5硬化性胆管炎（或其它淤胆性疾病）。病历记录

6、鉴别诊断每缺1项扣2分，扣分合计不超过10分学习参考.....保守治疗101、当诊断明确，患者未合并胆（道感染），也没梗阻性黄疸等症状时，无需抗感染和保肝治疗等。2、当出现梗阻性黄疸，（但未合并胆道感染）时，作为术前准备，应肌肉注射或静脉滴注Vitk1，无需抗（感染）治疗。3、当患者有急性胆管炎发作时，应积极抗抗感染治疗，先根据经验和医院的相关规定选用合适的抗生素，当发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）和中毒性休克时，应积极抗休克治疗。4、当经保守治疗血压仍不稳定时，应急诊行胆道引流术，包括ENBD±EST取石、手术胆道探查引流、PTCD

7、、等）。未根据不同情况采用相应的规范的保守方法，扣10分手术治疗20一、开腹胆总管探查取石：1、当胆管上下端通畅时，仅做胆总管切开取石加T管引流。4、在肝内外胆管结石难以取尽或病人全身情况不稳定情况下，可仅留置T管行胆管引流，术后再通过胆道镜等方法取石。二、腹腔镜胆总管探查取石：该手术对术者技术要求较高，操作程序同开腹。没有根据医院的技术条件和病人的不同病情而采用正确的规范的手术方式，酌情扣分，扣分不超过20分学习参考.....内镜取石201、对于胆总管结石小于2公分且不合并肝内胆管结石的病例，有条件和技术的单位可选择内镜（ERCP）取石。

8、2、对于胆道术后T管造影发现胆总管残留结石的患者，可选用经T管窦道胆道镜碎石和取石。在医院的技术条件和病人有适应症无禁忌症的情况下，未采用相应的内镜取石方法，酌情扣分，扣分不超过